無創冠脈影像學檢查在鑑別胸痛，評估心肌缺血的部位、程度等方面發揮了重要作用，為冠心病治療策略選擇提供了可靠的依據。近期，CLEV CLIN J MED發表的一篇綜述對無創冠脈檢查與負荷試驗進行了彙總，總結了包括心電圖運動負荷試驗、負荷超聲心動圖、核醫學心肌灌注顯像、負荷心臟核磁檢查以及冠脈CT血管造影在內的無創檢查方法的特點、診斷及預後價值等，旨在幫助臨床醫生選擇最優的無創檢查策略。
01
心電圖運動負荷試驗
心電圖運動負荷試驗是透過記錄運動負荷試驗過程中的心電圖變化來評估胸痛和疑似冠心病的一種檢查手段。
Bruce方案是最常用的平板試驗方法。在試驗過程中，逐步增加平板傾斜度和速度。隨著患者負荷量的增加，持續採集患者的心電圖，當患者出現明顯的疲勞，或有明顯心電圖改變時停止試驗。心電圖ST段水平型或下斜型壓低≥1mm被認為是缺血陽性，上斜型ST段壓低不被認為是陽性的發現；ST段抬高＞1 mm提示嚴重缺血。
心電圖負荷試驗對於冠心病診斷的敏感性為68%，特異性為77%。下表列出了心電圖負荷試驗的預後指標，其中，ST段壓低以及運動耐量是最重要的預後評估指標。
表1 心電圖負荷試驗的預後評估指標
然而，運動負荷試驗尚存在一定的侷限性：①有些患者存在禁忌證，無法進行運動負荷試驗；②試驗期間的ST段改變並不能確定冠心病的罪犯血管；③女性患者更容易出現假陽性結果。
02
負荷超聲心動圖
負荷超聲心動圖是透過運動或藥物等增加心臟負荷，觀察超聲下的室壁運動變化，從而評估冠脈病變的檢查手段。負荷超聲下發現新發或惡化的室壁運動障礙是缺血的陽性表現。當運動負荷試驗禁忌或未能診斷冠心病時，應用負荷超聲心動圖能夠提高診斷冠心病的敏感性和特異性。
在檢查過程中可透過靜注超聲造影劑來提高影象質量；也可透過踏車運動以及靜注多巴酚丁胺來增加心臟負荷。當患者進行運動或藥物負荷後，複查超聲心動圖出現左室腔直徑擴大伴左室射血分數（LVEF）明顯下降時，提示明顯的心肌缺血。
負荷超聲心動圖的室壁運動結果可以描述為正常、缺血、存活或瘢痕心肌。其中正常的心肌在靜息超聲下運動正常，而缺血心肌在負荷條件下表現為相鄰兩個節段的室壁運動減低。瘢痕心肌無論是在靜息還是負荷下均提示運動減低。存活心肌在靜息狀態下運動減低，在負荷條件下運動狀態有所改善，這種現象提示存在冬眠心肌，可以從血運重建中獲益。
負荷超聲心動圖對診斷冠心病的敏感度為79%-83%，特異度為84%-91%，其優勢在於提高了診斷冠心病的準確性，而且無需應用碘劑。這項檢查發現的室壁運動異常對患者的臨床預後具有很好的預測價值。其侷限性在於對結果的判斷存在主觀性，且在肺氣腫或肥胖患者中無法獲得清晰的影象。
圖1 54歲女性，胸痛患者的負荷超聲心動圖，提示左前降支和右冠狀動脈的供血區域缺血。
圖A和B是負荷試驗前後的4腔心切面，負荷後的影象（圖B）中箭頭指示為心尖和室間隔遠段運動減低，左室腔擴大，提示明顯的缺血。
在長軸切面（C、D），箭頭指示為心尖和室間隔遠段運動減低。在兩腔心切面（E、F），箭頭指示下壁中部和頂部運動減低。
03
核醫學心肌灌注顯像
核醫學心肌灌注象（MPI）可透過單光子發射計算機斷層掃描（SPECT）或質子發射計算機斷層掃描（PET）等方法，準確直觀的反映心肌血流的灌注情況。其原理是透過靜注放射性示蹤劑，在伽馬攝像下顯示心肌的血流灌注，透過對比負荷前後的顯像變化，可以評價冠脈的血流分佈區域。在負荷過程中可以採用踏車試驗或藥物負荷，應用的藥物主要是具有擴血管作用的腺苷，主要擴張正常血管，而對阻塞血管的作用較小，從而在心肌顯像的供血區域發生明顯變化（圖2）。
圖2 62歲男性，糖尿病患者，呼吸困難2年，MPI顯象提示左前降支中度缺血。
圖A、C和E是負荷後的影象，提示心尖部，室間隔頂部和前壁頂部的灌注缺損（箭頭）；圖B、D和F提示相應節段在靜息狀態下灌注相對正常。
正常的心肌灌注顯像是同質的，在靜息和負荷後示蹤劑在心肌的分佈一致。靜息時分佈一致，負荷後出現冠脈供血區域的灌注缺損，則提示可誘導心肌缺血。靜息及負荷後均出現固定的灌注缺損則提示瘢痕心肌或冬眠心肌。
SPECT診斷冠心病的敏感性和特異性分別為82%和76%，PET則為91%和89%，PET是目前認為心肌缺血無創功能學檢查中最精準的專案，能夠評估心肌缺血面積，評估存活心肌情況，左室功能以及指導血運重建策略等，對於肥胖的患者，相比負荷超聲心動圖具有優勢。其侷限性是涉及核輻射暴露，成本高以及對醫院條件要求高等。
04
冠狀動脈CT血管造影
冠脈CT血管造影（CCTA）是一種評價冠脈狹窄程度的無創檢查方法，主要對冠脈的解剖學特點進行評價，能更直觀的反映冠脈狹窄程度及斑塊特徵。CCTA還可以透過三維重建技術重建出冠脈血管的解剖結構，從而分析是否有冠脈狹窄，狹窄位置及程度（圖3）。
根據狹窄程度分為輕微狹窄（0%-24%），輕度狹窄（25%-49%），中度狹窄（50%-69%），重度狹窄（70%-99%）以及完全閉塞（100%）。此外，其還可評估斑塊性質（鈣化、非鈣化、混合）、斑塊負荷及易損斑塊。
CCTA對於冠心病的診斷敏感性為99%，特異性為89%，這說明CCTA具有很好的陰性預測價值，可以用於排除冠心病，是穩定型冠心病的首選檢查方法。
CCTA還可以用於冠脈搭橋術後橋血管的評估，結合血流儲備分數（FFR）和負荷血流灌注可以評估中度冠脈病變是否存在功能學上的心肌缺血，從而指導血運重建策略。此外，CCTA還可以評估心外膜脂肪分佈和炎症反應，這些指標在預後評估以及臨床預防中都起到了關鍵作用。
其侷限性主要包括碘對比劑的應用，可能會造成過敏及對比劑腎病。另外，其在支架術後，嚴重冠脈鈣化，以及心律不齊患者的冠脈評估時受限。
圖3 40歲男性，吸菸，有早發冠心病家族史。
圖A 3D重建提示，左前降支近端狹窄（箭頭）；
圖B 多平面重建提示，前降支近段狹窄，以軟斑塊（富含脂質）、非鈣化斑塊為主（箭頭）；
圖C 冠脈造影中對應的前降支病變（箭頭）。
05
冠脈鈣化評分
冠脈鈣化（CAC）評分可以整體定量評估患者冠脈鈣化程度，對預後不良有預測價值。CAC評分越高，患者的死亡風險越高。
此外，CAC評分還可以用於無症狀且有臨界冠脈病變患者10年心血管事件風險的評估，可以根據預測結果調整冠心病的一級預防策略。但對於有心絞痛症狀的患者，CAC評分則不具有預測價值。
06
負荷心臟核磁
採用釓對比劑評估心肌灌注，與負荷超聲心動圖類似，可透過增加心臟負荷觀察心肌灌注缺損，室壁運動異常，以及評估心臟功能（圖4）。
負荷心臟核磁用於診斷冠心病具有很好的準確性，敏感性為83%，特異度為86%，根據血流灌注評估，敏感度為91%，特異度為81%。且對於不良預後的陰性預測價值很高。
其優勢在於高解析度，侷限性是成本高，檢查時間長以及裝置限制，對於有金屬假肢，嚴重肝腎功能不全的患者核磁檢查也是禁忌。
圖4 67歲女性，糖尿病，胸痛患者的負荷核磁顯像
圖A 提示靜息時正常灌注；
圖B負荷後出現下壁和下間隔段的灌注缺損，提示右冠脈缺血；
圖C延遲釓強化顯像，提示對應區域的心內膜下輕度強化（箭頭所示），包括小灶性瘢痕。
結語
對於如何選擇合適的無創檢查手段用於冠心病診斷，目前指南與共識尚未給出明確的推薦，臨床醫生應根據患者的臨床特徵、個人偏好、經濟條件，及各項檢查的特點進行合理地選擇。
參考文獻：Milad Matta，Serge C。 Harb， Paul Cremer， et al。 Stress testing and noninvasive coronary imaging： What’s the best test for my patient？。 CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE。 2021；88（9）：502-515。 doi：10。3949/ccjm。88a。20068
編譯：張琦 天津市胸科醫院