主髂動脈閉塞是最常見的動脈閉塞性疾病，會引起一系列下肢慢性缺血的表現，嚴重影響生活質量。在此基礎上繼發血栓形成，會造成急性缺血。隨著腔內技術的發展，腔內治療逐漸成為主髂動脈栓塞的第一選項。腔內治療對於主髂動脈栓塞是一種安全、有效同時具有較高遠期通暢率的治療方法。面對複雜病例，如何運用腔內技術正確處理仍是一個對臨床具有挑戰性的課題。
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】欄目的創立旨在搭建一個專業的學術交流線上平臺，提供一個深入探討疑難病例，提高臨床技能，開拓診療思路的學術機會。本期與大家分享的是由廣州醫科大學附屬第二醫院
艾文佳教授
帶來的一例急性主髂動脈血栓形成並下肢動脈遠端栓塞的病例分享。
歡迎大家閱讀分享、交流探討！
病情介紹
年齡：
64歲
性別：
男
主訴：
右下肢疼痛、發涼10小時。
查體：
心律齊，無明顯異常瓣膜心音。雙上肢血壓對稱，腹部未及搏動性腫物。右踝部以下面板蒼白，足部區域性青紫；右小腿以下皮溫低，足趾涼，其感覺、活動較對側稍減退。右股動脈搏動弱、左股動脈搏動可；雙足背動脈搏動未及，左脛後動脈搏動可及。
既往史：
高血壓病10年，近期藥物控制血壓；飲酒史40年，平均4兩/日； 吸菸史40年，20支/日；否認風溼性瓣膜病、房顫、CAD等心臟病史。
診斷：
1。急性右下肢動脈缺血 2。高血壓病 2級高危組
術前評估
化驗：
D-2聚體5。77mg/L ，腫瘤3項（-），Fg：4。32g/L，Cr101。5umol/L，K+：4。24mmol/；
BNP：683ng/L，肌紅蛋白220。4ug/L，乳酸脫氫酶、肌酸激酶明顯升高（2倍），高敏肌鈣蛋白：0。38ug/L。
胸片：
雙肺慢性支氣管炎改變；心電圖：非特異性ST-T改變。
心臟彩超：
未見瓣膜贅生物，心房血栓，EF：60%。
術前ABI：
0。79/0
CTA ：
平掃見腹主雙髂、脛前動脈鈣化影，增強見腹主動脈附壁血栓，右膕動脈閉塞段以下密度較低。
病例特點
①腎下主髂閉塞：
動脈硬化合並血栓形成（原位血栓；近端：腎下5cm、腰動脈；遠端：左髂動脈分叉、右股總）
②右膕中段以下三支閉塞：
栓塞合併動脈硬化
缺血等級：
Ⅱa，進展快
初步診斷：
主髂動脈血栓形成
右下肢動脈栓塞
開通目標
開通主髂，儘可能至少開通一條至足部膝下動脈。
方案1雜交術式：
Fogarty取栓（術中溶栓、抽栓）+PTA
優勢：
直接、經濟。
劣勢：
麻醉要求較高，增加相關風險；術前準備時間較長，雜交手術室要求高，術中阻斷加重缺血，失血量增加，血栓去除不完全（股動脈入路膝下三分叉以下困難）。
方案2純腔內術式：
機械吸栓、導管（術中溶栓）+PTA（置管溶栓）
優勢：
微創、保留術後溶栓機會。
劣勢：
清栓時間較長，遠端栓塞風險增加，紅細胞破壞心腎負擔；費用較高。
病變難點
主髂急性閉塞死亡率較高，開放手術併發症較高；合併主髂動脈硬化，取栓存在一定難度，能取出血栓量術前不易判斷；另合併膝下流出道動脈硬化合並栓塞，傳統股動脈切開入路膝下取栓較難取盡。
治療策略
1。肝素抗凝，完善術前檢查，排除手術禁忌，擬急診手術；
2。術前嚴密監測並控制血壓；
3。行主髂動脈、右下肢造影+球囊擴張+術中吸栓+支架植入術。
入路開通策略
雙股動脈穿刺入路，備左肱動脈入路。
器械選擇計劃
6-8FGuilding導管、Sterling膝下球囊、command-18導絲、8mm及10mm viabahn覆膜支架，6-7mm裸支架，其他常規外周導絲、導管。
手術過程
1。病人擺位：仰臥位，局麻
2。入路選擇：雙股動脈入路備左肱動脈
3。術前造影：確定雙側主髂閉塞近遠端位置
4。18導絲較易透過主髂閉塞，雙主髂球囊3mm*150mm進行預擴
5。造影路圖下翻山至右股總動脈，造影確認右股淺、股深動脈、膕動脈p1段通暢；膕動脈P2段以下主幹閉塞，見側枝顯影。分段造影提示閉塞性質主要為較新鮮血栓。
6。更換長鞘至右股淺動脈下段，採用6Fguilding及4FMPA導管階梯抽吸血栓。聯合PTA獲得較良好流出道。
7。主髂動脈kissing覆膜支架：左10*100mm，右10-150mm（保留粗大腰動脈）。
8。穿刺點proglide縫合器處理並壓迫。
造影
術前造影：
腹主造影
膕動脈P2以下閉塞
膕動脈脛腓幹脛後閉塞抽吸後見血栓影
管腔準備：
雙主髂球囊3mm*150mm進行預擴，6Fguilding及4FMPA導管階梯抽吸血栓，聯合PTA處理右側流出道。
脛後流出較慢阻力
膝下第一次抽栓後造影
支架植入：
主髂動脈kissing覆膜支架：左10*100mm，右10-150mm（保留粗大腰動脈）
抽吸血栓
術後方案
戒菸、控制血壓、運動鍛鍊；
前3月，阿司匹林100mg+拜瑞妥10mg，護胃；
4月-12月：阿司匹林100mg，護胃。
隨訪計劃
術後1月、3月、6月複查動脈超聲；術後6月內複查CTA。
術後小結
臨床下肢動脈急性缺血常需考慮綜合因素：首先，需判斷不同缺血性質（心源性栓塞、主動脈夾層、腹主動脈瘤、動脈硬化合並血栓形成，高凝狀態。）、栓塞部位及流出道如股深、膝下情況；結合各中心行急診CTA，彩超（含下肢靜脈）輔助診斷。第二，確定缺血時間、缺血等級，以判斷保肢手術可行性、緊迫性及方案。第三，明確心肺功能基礎情況，判斷麻醉手術耐受性。第四，急性缺血手術常為急診手術，需結合各中心器械配備、手術麻醉配備、患者經濟等實際個體考慮方案。
延展討論
本病例整體方案合理、處理相對高效，隨訪結果滿意。不足之處在於左髂內動脈開口支架覆蓋，如器械配備情況下予以fogarty取栓或機械吸栓減容，儘可能保留左髂內動脈；另肱動脈入路開通主髂再結合股動脈入路處理膝下可能更為合適。
專家簡介
艾文佳教授
臨床博士，副教授；2013年畢業於中山大學附屬第一醫院，目前個人作為主刀手術量達1000餘例，擅長下肢動脈硬化、深靜脈血栓腔內手術及開放治療；下肢靜脈曲張微創治療，慢性腎功能不全尿毒症患者血透通路的建立與維護；主動脈夾層、腹主動脈瘤的診斷與治療。發表SCI論文及中文核心期刊10餘篇，主持廣東省自然課題、市級、校級課題各一項；參加國際（歐洲血管年會ESVS、美國心血管C3）、全國（CEC、CVS、 SCEC等）、地區血管大會，進行主題彙報、病例競賽等；美國Methodist Debakey心血管中心訪學。目前任職：中國研究型醫院學會血管醫學專業委員會青年委員，中國微迴圈學會周圍血管疾病專業委員會中青年委員，廣東省臨床醫學學會血管專業委員會委員，廣東省健康管理學會血管病專業委員會委員，廣東省健康管理學會血透通路專業委員會常務委員，廣東省醫學會血液透析通路學組成員。