本文透過觀察瓣膜置換術後危重患者胃瀦留髮生情況，分析其影響因素，旨在為採取針對性預防措施提供參考。
1、資料與方法
1。1一般資料
選取我院心臟重症監護室收治的瓣膜置換術後危重患者173例，其中1例術後第2天死亡，1例家屬放棄治療，主動出院；最終有效收集病例171例，男79例，女92例；年齡21～79歲，平均（45。2±16。2）歲。納入標準：1）經心外科醫生確診為瓣膜性心臟病（二尖瓣/三尖瓣/主動脈瓣/肺動脈瓣狹窄或關閉不全）；2）體格檢查和實驗室檢查及綜合評定後，經全麻體外迴圈（CPB）下行心臟瓣膜置換術；3）病情危重，術後需ICU監護治療。4）術後均留置胃管。排除標準：1）年齡≤18歲或≥80歲；2）住院時間少於1周。上述危重患者均行腸內營養治療。
1。2方法
1。2。1腸內營養液的選擇
瓣膜置換術後危重患者均選取短肽型腸內營養混懸液（ＳP）。本品為複方製劑，其主要成分為水、麥芽糊精、乳清蛋白水解物、植物油、維生素、礦物質和微量元素等。
1。2。2腸內營養的方案
危重患者術後第1天后開始給予腸內營養。初始量為500ｍＬ，輸注速度為40ｍＬ/ｈ，患者耐受後根據每日營養液量調節輸注速度。通常危重患者每日營養液量為1000～1500ｍＬ，輸注速度為50～75ｍＬ/ｈ。鼻飼前將危重患者床頭抬高30～45°，避免患者發生反流和嗆咳。危重患者均行每4ｈ回抽胃內容物且20ｍＬ溫開水衝胃管。營養液的溫度控制在37～40℃。
1。2。3胃瀦留的判定標準
鼻飼進食百普力4～6ｈ後，經胃管抽出胃內殘留量＞200ｍＬ；或觀察出現腹部脹大、營養液反流現象。聽診可聞及腸鳴音減弱或亢進，觸診中上腹壓痛並伴有振水聲。一旦胃瀦留確診，應立即調整營養液的輸注速度和量，必要時停止輸注。上述情況多數由護士發現，但均由醫生確診。
1。2。4觀察指標
1）危重患者術後轉入的基本情況：年齡、性別、疾病史、手術方式、手術名稱等。2）重症監護室診療期間的情況：患者是否呼吸機輔助通氣、鎮靜治療、亞低溫（低於34℃判定為低體溫）、電解質紊亂（血氣分析）、感染、低血鉀（低於3。5mmol/h判定為低血鉀）、低血壓、高血糖（血糖值＞9。0mmol/L）、便秘、肺部感染等。
1。2。5資料收集
瓣膜置換術後危重患者發生胃瀦留的相關資料均來源於電子病歷和臨床護理記錄單。資料收集由2名年資＞3年的護士於不同時間點翻閱核對並錄入。針對資料欠缺或不齊全的危重患者予以剔除。兩名護士採取雙核對方法確保資料的完整性和可靠性。
2、結果
2。1胃瀦留的發生情況
本研究共調查分析171例瓣膜置換術後危重患者，45例出現胃瀦留，發生率為26。32%；其中18例發生在置管7天內，27例發生在置管7天后。
2。2單因素分析
胃瀦留患者與非胃瀦留患者比較，低血壓、低血鉀、高血糖、亞低溫、低心排量、鎮靜、便秘、肺部感染、電解質紊亂差異有統計學意義（P＜0。05，表1）。
2。3多因素分析：低血鉀、高血糖、低心排量和電解質紊亂是瓣膜置換術後危重患者胃瀦留髮生的危險因素，而其他因素與胃瀦留髮生的關係不明顯（表2）。
3、討論
腸內營養支援治療是危重症患者治療的重要環節，其不僅維持患者身體各器官組織代謝，而且對患者臨床療效有積極意義，如降低併發症發生率、減少住院治療時間、降低醫療費用等。腸內營養支援治療不足會加大危重症患者死亡率，特別是手術後危重症患者人群。故為瓣膜置換手術後的危重患者提供腸內營養支援治療具有重要作用。
腸內營養支援治療過程中，出現腹瀉、反流、腹痛、便秘和胃瀦留等併發症的情況較為常見。本文結果提示，瓣膜置換術後危重患者胃瀦留的發生率達到26。32%，稍高於其他病種研究，推測可能與危重患者病情發展程度有一定關聯。如果危重患者身體出現低血鉀時，則機體平滑肌細胞遞質會出現傳遞受到阻礙的現象，造成胃腸平滑肌不能進行正常蠕動，這可能是發生胃瀦留的原因，特別是手術後危重症患者。通常情況下，心臟外科手術時間較長、術中出血量較大、術後易出現低心排血量綜合徵，在上述情況下機體會調節保護重要器官，造成胃腸道的缺氧缺血，甚至引起缺血性損傷，這也是可能導致胃瀦留因素之一。絕大多數是瓣膜置換手術後的危重症患者均需進行呼吸機輔助治療，吸入氣體會對機體呼吸道肺泡產生直接壓力，抑制腔靜脈血迴流，引發下腔靜脈血液淤積，而門靜脈承受壓力增高，造成胃腸消化道靜脈血液淤積，可能是導致危重患者發生胃瀦留的危險因素。本文結果提示，瓣膜置換手術後危重患者機體會出現電解質紊亂，此時患者機體一般保持應激狀態，下丘腦－垂體－腎上腺皮質（HPA）軸啟用，機體外周血內鉀離子轉移到細胞內也會導致出現胃瀦留，這與王麗娟等研究結果一致。而手術應激也造成患者出現高血糖症狀，從而造成交感神經和迷走神經損傷，造成胃腸功能發生紊亂。
腸內營養支援治療可為瓣膜置換手術後危重症患者機體細胞代謝供給營養和能量，調節機體免疫力，增強機體抵抗力。低血鉀、高血糖、低心排量、電解質紊亂是瓣膜置換手術後危重症患者胃瀦留髮生的危險因素。針對術後危重患者，務必密切監測病情；遵醫囑給予血管活性藥物干預，定期觀察動態血壓、心排血量和血鉀、血糖等指標。定期監測患者胃內容殘留量和觀察四肢末梢迴圈、動脈血氣結果。必要時遵醫囑鼻飼促胃腸蠕動藥物，防止發生胃瀦留。定期為患者進行翻身拍背、鍛鍊肢體功能和按摩腹部等活動。
本研究發現，瓣膜置換術後危重症患者胃瀦留髮病率相對較高，可能的影響因素也較多。對此我們應採取相應措施預防胃瀦留髮生，從而促進患者康復。
原作者：邱麗芳，張曦，林秀霞
原作者單位：福建省立醫院重症醫學四科