用於改善心肌代謝和能量供應的藥物，透過改變底物利用、改善線粒體電子傳遞鏈功能、增加能量從線粒體到細胞質運輸，有望進一步最佳化心血管疾病治療，改善患者症狀和預後。《改善心肌代謝藥物臨床應用中國專家共識（2021）》的目的是規範改善心肌代謝和能量供應藥物在心衰及相關疾病中的使用。一起來了解共識中關於調節脂肪酸和糖代謝藥物的應用吧！
調節脂肪酸代謝
1
曲美他嗪
（1）適應證
：①冠心病患者改善缺血、減輕症狀的輔助治療；②作為冠心病患者治療藥物（β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物及鈣通道阻滯劑）不能耐受時的替代治療；③合併冠心病的HFrEF患者。
（2）禁忌證
：①帕金森病、帕金森綜合徵、震顫和不寧腿綜合徵等運動障礙；②估算的腎小球濾過率（eGFR）-1·1。73m-2。
（3）使用方法
：平片每次20mg、3次/d，緩釋片每次35 mg、2 次/d；eGFR 為30~60 ml·min-1·1。73m-2時，平片20mg/次、2次/d，緩釋片35mg/次、1次/d。
2
雷諾嗪
（1）適應證
：①冠心病患者緩解心絞痛的二線用藥；②冠心病患者β受體阻滯劑禁忌、不耐受或不能完全緩解症狀時，聯用雷諾嗪治療心絞痛。
（2）禁忌證
：①eGFR-1·1。73m-2；②肝功能異常。
（3）使用方法
：起始劑量每次500mg、2次/d，最大劑量每次1000mg、2次/d。雷諾嗪主要透過細胞色素P4503A4代謝，與細胞色素P4503A4抑制劑（如地爾硫卓、酮康唑、大環內酯類抗生素）聯合使用時，血漿濃度增加。雷諾嗪使辛伐他汀的血藥濃度增加約兩倍，應避免合用。
（4）不良反應
：①噁心、全身無力和便秘；②延長QTc間期，與劑量相關，使用期間需注意監測QTc間期。
3
左卡尼汀
（1）適應證
：①慢性腎功能衰竭患者長期血液透析繼發左卡尼汀缺乏；②原發性卡尼汀缺乏症；③先天性代謝異常導致繼發性卡尼汀缺乏症。
（2）禁忌證
：對左卡尼汀過敏者。
（3）使用方法
：血漿左卡尼汀波谷濃度低於正常（40~50μmol/L）開始治療，起始劑量10~20mg/kg，治療第3或第4周時調整劑量（5mg/kg），每次血透後2~3 min 靜脈推注。口服為1~3g/d。
（4）不良反應
：①噁心和嘔吐；②癲癇發作，有癲癇病史患者可加重癲癇，使用前應測定血漿左卡尼汀濃度；③過敏。
調節糖代謝
1
二甲雙胍
（1）適應證
：①如無禁忌證和不耐受，是治療2型糖尿病的首選和全程藥物；②超重或肥胖2型糖尿病患者的首選用藥；③有效降低糖尿病前期人群發生2型糖尿病風險。
（2）禁忌證
：①eGFR-1·1。73m-2；②組織缺氧疾病（如失代償心衰、呼吸衰竭等）；③嚴重感染和外傷；④過敏；⑤急性或慢性代謝性酸中毒；⑥酗酒；⑦維生素B12、葉酸缺乏。
（3）使用方法
：起始劑量500mg/d，最佳有效劑量2000mg/d，最大推薦劑量可達2550mg/d，隨3餐分次服用。穩定性心衰的2型糖尿病患者，如eGFR>30ml·min-1·1。73m-2，可繼續使用二甲雙胍，但不穩定或失代償需住院治療的心衰患者應避免使用。
（4）不良反應：①主要為消化道反應，通常可逐漸耐受或症狀消失；②乳酸酸中毒，罕見但嚴重。
2
鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）
（1）適應證
：①美國紐約心功能分級Ⅱ~Ⅳ級HFrEF伴或不伴2型糖尿病患者，在目前指南推薦藥物治療的基礎上，使用SGLT2i以降低心衰住院率和心血管死亡風險；②2型糖尿病伴動脈粥樣硬化性心血管疾病或動脈粥樣硬化性心血管疾病高危因素患者，推薦使用SGLT2i以降低心血管事件風險。
（2）禁忌證
：①I型糖尿病患者，因糖尿病酮症酸中毒的風險增加；②過敏；③妊娠和哺乳期婦女；④腎功能不全，eGFR-1·1。73m-2禁用達格列淨，eGFR-1·1。73m-2禁用恩格列淨。
（3）使用方法
：清晨口服，1次/d。輕中度肝功能異常無需調整劑量。輕度腎功能不全無需調整劑量，eGFR
（4）不良反應
：
①泌尿生殖道感染：多為輕中度細菌或真菌感染，常規抗感染治療有效。建議注意外陰部衛生，適量飲水，保持排尿通暢。
②酮症酸中毒：少見。如出現可疑症狀需立即檢測血酮體和動脈血氣，如確診立即停藥，按酮症酸中毒治療；使用該藥前建議檢測血胰島素和C肽水平。
③容量不足：與利尿藥合用時，注意調整利尿藥劑量。④在入量不足或體液丟失較多時暫停，以避免發生急性腎損傷。
⑤會陰壞死性筋膜炎：罕見，表現為生殖器或會陰部位疼痛、紅斑或腫脹，並伴發熱。
3
胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）
（1）適應證
：①GLP-1RA 可單獨使用，也與除二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4i）以外的其他降糖藥物聯合治療血糖控制不達標的患者；②對合並動脈粥樣硬化性心血管疾病或極高危心血管疾病風險患者，無論基線糖化血紅蛋白或個體化糖化血紅蛋白目標值如何，建議聯合具有心血管獲益證據的GLP-1RA，以降低心血管事件風險。
（2）禁忌證
：①甲狀腺髓樣癌病史或家族史患者；②多發性內分泌腺瘤病2型患者；③eGFR-1·1。73m-2；④過敏；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥合併嚴重胃腸道疾病（如炎症性腸病、重度胃輕癱）；⑦有胰腺炎病史或高風險的患者。
（3）不良反應
：① 胃腸道反應：常見，GLP-1RA 有延緩胃排空的作用，劑量依賴性，建議小劑量起用，逐漸加量；②急性胰腺炎：如懷疑發生胰腺炎，應立即停藥；③低血糖：在含有磺脲類或胰島素在內的二聯或三聯降糖治療方案中，加用GLP-1RA 時，建議減少磺脲類或胰島素的劑量或停用其中一個降糖藥物，以減少低血糖發生風險。
4
二肽基肽酶-4 抑制劑
（1）適應證
：2型糖尿病的二線治療藥物。
（2）禁忌證
：①對該類藥物過敏；②2型糖尿病伴心衰避免使用沙格列汀；③妊娠或哺乳期婦女。
（3）使用方法
：清晨口服，1次/d。
（4）不良反應
：①胰腺炎；②關節疼痛。
5
葡萄糖-胰島素-鉀（GIK）
適應證
：不推薦常規使用，除非心血管疾病患者需靜脈補液治療。
以上內容摘自：中國老年醫學學會心電及心功能分會，中國醫師協會心血管內科分會，中國心衰中心聯盟專家委員會。改善心肌代謝藥物臨床應用中國專家共識（2021） ［J］ 。中華老年醫學雜誌， 2021， 40（9） ： 1081-1092。
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