作者：朱瑩［1］
指導：夏駿［2］
單位：［1］：溫州醫科大學 ［2］：浙江省人民醫院
生化室老師常常講，讀懂一張生化報告是實習中非常重要的學習內容，因此我們非常注意學習報告單的解讀。這不，今天我注意到一張有趣的報告單，這是一張怎樣的報告單呢？
讓我們一起來看看吧：
你發現了它的有趣之處了嗎？
問題1
：該患者尿素和肌酐的變化不一致；
問題2
：兩個腎小球濾過率計算結果相差較多。
患者情況
患者男性，因“反覆胸悶9月餘，胸痛3天”入院。
3天前患者無明顯誘因出現心前區壓榨性疼痛，伴背部放射痛，不伴雙上肢放射痛，持續不能緩解，遂復至某醫院就診查肌鈣蛋白I 28ng/ml，氨基末端B型腦鈉肽前體6110ng/L，完善心電圖等檢查，診斷為“
急性心肌梗死
”。
上級醫院進一步診治，查N端B型腦鈉肽11300pg/ml，肌鈣蛋白I22ng/ml，穀草轉氨酶600U/L，肌酸激酶3553U/L，肌酸激酶MB同工酶397U/L，乳酸脫氫酶1311U/L。心超提示左室壁節段性運動異常左室收縮，舒張功能減退二尖瓣三尖瓣輕度+反流，主動脈瓣輕度反流提示冠心病聲像可符；診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病KILLIP 2級”。
可見這個病人的主要問題在心臟，在急性心梗所致的心力衰竭的臨床分級為2級，那這對腎功能檢測有哪些影響呢？
問題一：尿素和肌酐都是反應腎功能的指標，為什麼兩者變化不一致？
尿素是人體蛋白質代謝的產物，分子量小，血漿中尿素可全部透過腎小球濾過，但約有1/3又被腎小管重吸收入血。血尿素作為反映腎功能的指標，在一定程度上反映腎小球的濾過率，當然還要注意飲食中蛋白質含量的影響。
肌酐是小分子含氮化合物，主要由肌肉產生且與肌肉的總量相關。血肌酐濃度指示腎小球的濾過率，常作為腎功能的指標。凡引起腎小球濾過率下降的疾病如急慢性腎小球腎炎、急慢性腎功能不全等均可有不同程度的血清肌酐濃度的升高。肌酐的產生量是比較恆定的，當腎功能損傷不嚴重時，尿中的肌酐排洩較少受尿液濃縮稀釋的影響，因此肌酐常被作為尿中其他物質濃度排洩的參照物。
瞭解了尿素和肌酐，你能想到我們的檢驗結果兩者變化為什麼不一致嗎？
原來在腎前性少尿時，腎外因素所致的氮質血癥，尿素可較快上升，血清肌酐不相應升高，但又由於該患者為老年男性，肌酐也略偏高，尿素/肌酐變化未明顯升高。因此，
該患者是由於心臟衰竭導致的血容量不足，腎血流量減少灌注不足而出現的氮質血癥
。
問題二：兩個腎小球濾過率為什麼相差這麼多呢？
腎小球濾過率是評估腎臟濾過功能最好的指標，方便地獲得腎小球濾過率數值有利於臨床醫生及時發現腎功能下降，診斷慢性腎臟病並進行分期管理，心血管疾病風險評估，以及根據腎小球濾過率確定藥物劑量。
那麼腎小球濾過率又是怎樣求得的呢？
首先讓我們來看一下腎小球濾過率的兩個估算公式。
1。何時報告腎小球濾過率？
檢測肌酐和（或）胱抑素C的同時報告腎小球濾過率能夠發揮其最大作用，門診患者、腎功能穩定的住院患者，均適合報告腎小球濾過率。但當肌酐和胱抑素C不能正確反映腎小球濾過率時，則不適合報告，如肢體缺如者、透析者、腎功能快速變化者［1］。
2。用酶法還是苦味酸法測量肌酐？
有研究顯示無論是否是基於酶法肌酐建立的方程，採用酶法肌酐時，方程評估的腎小球濾過率結果在相關性、偏離程度、準確性方面均優於苦味酸法［2］。當然要根據實驗室檢測方法合理選擇計算公式，若是實驗室採用苦味酸法，則MDRD公式比較適合，反之若是溯源性更好的酶法檢測，則可以選用CKD-EPI公式。
3。eGFRSCr和eGFRCysC該選誰？
當兩者存在顯著差別時，要考慮哪個專案受到更多的腎外因素影響。極胖或極瘦體形、素食、截肢、服用影響腎小管肌酐排泌的藥物等情況下，eGFRSCr不準確；服用糖皮質激素、甲亢等情況下，eGFRCysC不準確［1］。
總結
瞭解了腎小球濾過率的相關知識，這名患者的檢驗結果又該如何解讀呢？
報告單中前一個腎小球濾過率是根據血清肌酐求得的，而後一個腎小球濾過率則是根據胱抑素C求得的，顯然是由於患者胱抑素C的升高而導致的腎小球濾過率降低。那麼，是什麼原因導致的該患者胱抑素C的升高呢？
查閱文獻我們發現，心衰患者血清CysC較正常人高，並隨著心衰程度的加重而升高［3］。原來是這樣！現在我明白兩個腎小球濾過率差別的原因了！因此，這裡的腎小球濾過率我們該參考基於血清肌酐計算方法求得的。
一張腎功能報告，要關注的內容原來有這麼多，看來我們還得在報告單解讀和臨床意義上多下功夫啊！
【參考文獻】
［1］王學晶。臨床實驗室應關注估算腎小球濾過率的報告。《中華檢驗醫學雜誌》，2016年12月第39卷第12期：888-891。
［2］邱玲，國秀芝，朱巖等。苦味酸法和酶法檢測肌酐對腎小球濾過率預測公式效能的影響。《中華檢驗醫學雜誌》，2011年12月第34卷12期：1062-1068。
［3］龔心琰， 季亢挺。血清胱抑素C水平與慢性心衰嚴重程度的相關性研究［J］。 中國高等醫學教育， 2017（3）。
編輯：okay 審校：小冉