張三妹 | 贛南醫學院第二附屬醫院重症醫學科
徐奕勝 | 贛南醫學院第二附屬醫院檢驗科
【案例經過】
2月17日晚臨床聯絡自己，詢問某患者血小板結果是否準確，血小板持續性下降有沒有一些建議，患者血小板趨勢如圖1。
圖1
對於該患者還是有印象的，因為當時還推片染色了，油鏡下血小板確實少見，符合儀器結果。而臨床也比較疑惑：雖然患者最初病情重，血小板下降，考慮了重度感染因素，但隨著患者狀態開始好轉，可以說感染被控制了一部分，血小板卻還不見上升。患者狀態由最初的昏迷、不能喚醒到現在的嗜睡、可喚醒能正確回答問題，血小板持續降低卻未見明顯淤血、瘀斑。
此時自己便犯了一個先入為主的錯誤，既然排除了其它因素導致的血小板下降，患者情況又在慢慢恢復，於是便聯想到藥物因素。查詢醫囑發現舒普深（通用名：注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉）貫穿著抗感染治療。
2月18日臨床查房示，血小板持續下降考慮重度感染，不排除藥物引起可能。一切看起來似乎有點偏向藥物引起血小板減少，但現實卻重重的給了自己一巴掌。
【病例追蹤】
在停用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉及阿司匹林後，患者血小板依舊沒有上升，當晚臨床申請輸注血小板預防治療，2月19日複查血小板恢復至137×109/L。2月19日查房記錄顯示，患者神志清楚，能正確回答問題，隨後患者由ICU轉入普通病房。
【案例分析】
回顧整個案例，自己太過於執著關注血小板的下降這一方面，卻沒有很好的從整體考慮患者病情。事後，自己彙總患者PLT、CRP、D-D二聚體指標，如表1，發現隨著時間的推移，血小板進行性下降，CRP與D-D二聚體均呈現先升高後下降趨勢，如圖2，CRP參考範圍0～10mg/L，D-D二聚體參考範圍0～0。6mg/L。
表1
圖2
結合CRP居高不下說明患者體內確實存在感染，而感染是導致瀰漫性血管內凝血（DIC）的主要原因之一，故有可能引發DIC的程序，從D-D二聚體的升高便可佐證，而恰恰DIC又能導致血小板消耗性減低。
那有沒有可能患者存在DIC情況呢，根據中國DIC診斷積分系統（CDSS）發現該患者只能打到4分，小於診斷的7分標準（非血液病）。所以，該患者主要考慮感染導致的血小板減少，DIC診斷標準尚未達到。
有老師會問了，那其它因素（如藥物）該如何排除呢？首先，我們要知道血小板的減少一般可從這四個方面著手考慮：血小板生成障礙或無效生成，血小板破壞增加或消耗過多，血小板分佈異常，假性血小板減少症。
如果是藥物導致骨髓抑制，進而引發血小板生成減少，那全血細胞如紅細胞也應當減少，而該患者卻沒有。另外，血小板分佈異常見於各種原因的脾大，導致脾臟可扣留全血85%的血小板，本案例患者並無脾大。鏡檢也可見血小板較少，未見聚集現象，故可排除假性血小板減少症。
所以，綜合分析考慮該患者為血小板消耗增多導致PLT進行性下降，而消耗增多的“元兇”正是尚未完全被控制的感染。
【總 結】
此次血小板持續下降案例也告訴自己不可單純僅看某一指標進行較真，而是應該結合患者所有檢查及症狀，從大局出發進行綜合分析考慮。不可排除的是雖然有部分病例存在藥源性導致血小板減少的案例，如馬驍龍老師報道的《慶大黴素致藥源性血小板減少症1例》，但藥物引起的血小板減少畢竟還是較為少見，在工作中需謹慎做好排除性診斷。
【參考文獻】
［1］葛均波，徐永健，王辰。內科學第9版［M］。北京：人民衛生出版社，2018：625
［2］林果為，王吉耀，葛均波。實用內科學第15版［M］。北京：人民衛生出版社，2017：1853-1854
［3］馬驍龍，王曉丹，張吉豔，王鳳錦。慶大黴素致藥源性血小板減少症1例［J］。中國藥物應用與監測，2018，18（2）：137-139
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編輯：徐少卿 審校：陳雪禮