導 讀
2021年9月，AJKD刊登了一項回顧性研究。該研究由斯坦福大學主導，主要研究了慢性腎臟病（CKD）女性妊娠和生育的問題。結果顯示，部分腎內科醫師或忽視了CKD女性患者的生育諮詢問題，導致患者意外妊娠或者未經充分諮詢後妊娠，最終造成流產在內的一系列嚴重後果。
一
背景
CKD可極大的影響女性的生育能力和決策。妊娠所致CKD女性的風險包括高血壓、腎病進展、過早開始透析和子癇，而胎兒的風險包括早產、胎齡過小、自然流產以及圍產期死亡。同時，治療CKD藥物的慎用或禁用人群常常又包括孕婦。總的來說，腎內科醫師應該為CKD女性患者提供生育諮詢，併發揮重要且核心的作用。
二
研究詳情
01
研究設計
該研究是一項回顧性研究。研究者利用斯坦福大學醫學研究資料庫中的資料，納入2018年至2019年期間的125例女性CKD患者，年齡在18-44歲之間。研究收集了患者的人口統計學特徵、導致CKD的原因和嚴重程度、共病、婦產科檢查史、就診頻率等相關因素。
主要考察CKD女性患者就診時，門診對其妊娠需求有無相關討論（無、中、全面），包括避孕方法、避孕諮詢、藥物致畸性諮詢、妊娠需求等。
02
研究結果
平均隨訪3。8年後，125例女性CKD患者的平均就診次數為11次，75。2%的患者使用了可對嬰兒致畸的藥物，包括腎素血管緊張素醛固酮系統阻滯劑（36。8%）和免疫抑制劑（31。2%）。36例（28。8%）正在使用避孕措施，措施包括了口服避孕、安全套、宮內節育器等。
雖然有74例（59%）女性與腎內科醫師就妊娠需求進行了相關討論，但是大部分討論不夠深入（中度：44例，佔比35%；全面：30例，佔比24%）。而近半數的女性（51例，佔比41%）從未與腎內科醫師就生殖健康問題進行過討論或諮詢。
總的來說，125例CKD女性患者中，75。2%的患者使用了致畸藥物，但腎內科醫師對其妊娠需求卻並不重視。約1/3以上的患者，腎內科醫師從未詢問過其妊娠意願，2/3的患者從未被詢問過是否避孕。研究人員還發現，部分腎內科醫師有先入為主的概念，即認為晚期腎臟病（特別是接受透析治療）的女性患者是沒有能力妊娠的。然而，根據美國的相關資料，每年都有透析女性妊娠。因此，即便是透析患者，腎內科醫師也應該與其討論生殖健康問題。
三
CKD妊娠管理
中國偶有新聞報道，CKD晚期患者意外妊娠，給治療和預後帶來一定挑戰。因此，腎內科醫師需要與CKD女性患者開誠佈公的討論妊娠需求，提出相應建議。但，這並不意味著CKD女性不可以妊娠。
國內有學者認為CKD1-2期人群可以與正常人群一樣，妊娠並生育出較為健康的寶寶。因此，可以與正常人群一樣。然而，學者明確提出CKD1-2期患者，如果血壓正常、24h尿蛋白較低，則可以允許妊娠。一旦妊娠，應每1-2周隨診1次，監測血壓、24h尿蛋白、腎功能和胎兒情況等，若24h尿蛋白＞3g，則可以考慮加用糖皮質激素，但不建議使用細胞毒性藥物。
此外，也有醫師在臨床工作中發現了透析患者成功妊娠，並生育出健康嬰兒的案例。這些案例的成功通常與多學科參與，積極改善透析方式、增加透析量、加強幹體重管理等綜合措施密不可分。然而，妊娠期CKD進展及母嬰不良妊娠事件的發生率任高於60%。
總的來說，CKD患者的妊娠問題即是醫學問題，同時也是社會問題。
對腎內科醫生而言，在會診時既要將風險明確，也要尊重患者的選擇；既要做好生育諮詢，也應該與其他科室共同參與妊娠期管理。
如果處理不當，可能對患者及其家屬造成巨大身心傷害，甚至讓部分患者抱憾終身。
參考文獻：
1。OkundayeIO， Stedman MR， Rhee JJ， et al。 Documentation of Reproductive Health CounselingAmong Women With CKD： A Retrospective Chart Review。 Am J Kidney Dis。 2021 Sep24：S0272-6386（21）00882-9。
2。李榮山，張燕。慢性腎臟病患者的妊娠問題［J］。腎臟病與透析腎移植雜誌，2017，26（05）：453-454。