編者按
手術治療、放射治療（放療）和化學治療（化療）是婦科惡性腫瘤的三大經典治療方法，其中化療屬於全身治療，在綜合治療中佔有不可或缺的地位。鉑類藥物是作用機制獨特的廣譜抗癌化療藥物，以鉑類藥物為基礎的聯合化療是婦科惡性腫瘤化療的基本方案。雖然鉑類藥物在臨床上應用廣泛，但長期以來，缺乏婦科腫瘤鉑類藥物臨床應用的指南共識。為此，中華醫學會婦科腫瘤學分會專家組在循證基礎上制定《婦科腫瘤鉑類藥物臨床應用指南》。【醫悅匯】記者為您帶來詳細報道。
中華醫學會婦科腫瘤學分會執筆專家
劉繼紅
教授
中山大學腫瘤防治中心婦科主任
中華醫學會婦科腫瘤學分會（CSGO）副主任委員
中國抗癌協會婦科腫瘤專業委員會（CGCS）候任主任委員
中國優生科學協會陰道鏡和宮頸病理學分會（CSCCP）副主任委員
中國醫師協會婦產科醫師分會婦科腫瘤專業委員會副主任委員
中國研究型醫院學會婦科腫瘤專業委員會副主任委員
《婦科腫瘤鉑類藥物臨床應用指南》
引言和概述
長期以來，以鉑類為基礎的聯合化療是婦科惡性腫瘤化療的基本方案。由於缺乏鉑類藥物臨床應用的規範性共識，況且“此鉑非彼鉑”，中華醫學會婦科腫瘤學分會專家組在循證基礎上制定本指南。
鉑類藥物的研發歷程及特點
鉑類藥物的發展歷程 1978年，1代鉑類藥物順鉑上市，雖然毒性較強，但是很大程度上改觀了腫瘤（婦科腫瘤的卵巢癌）的治療效果。第二代鉑類藥物卡鉑於1986年上市，經過一系列的研究結果顯示，卡鉑相比順鉑療效相似，但不良反應更輕。1995年、1996年及2005年3個3代鉑類藥物奈達鉑、奧沙利鉑、洛鉑陸續上市，相比而言，三代鉑類藥物具有高效、低毒、不交叉耐藥的特點。
各種鉑類藥物特點
①順鉑：腎毒性、耳毒性、消化道毒性、神經毒性均較強；②卡鉑：化學穩定性好，溶解度高，主要毒性反應為骨髓抑制，尤其以血小板減少明顯，具有劑量限制性；③奈達鉑 水溶性好，腎毒性較順鉑和卡鉑更低。奈達鉑的劑量限制毒性為骨髓抑制，其血小板減少的發生較常見；④奧沙利鉑 可導致周圍神經病變，但對胃腸道、肝腎功能和骨髓的影響較順鉑和卡鉑明顯減輕；⑤洛鉑 腎毒性與耳毒性較小，最常見的劑量限制性毒性是血小板減少，且與患者年齡密切相關，在老年患者更易發生。
鉑類藥物的臨床應用
一、子宮頸癌
指南明確了宮頸癌治療中含鉑化療的應用指徵，然後針對不同的子宮頸癌治療階段進行鉑類藥物推薦。
區域性晚期和晚期宮頸癌根治性同步放化療推薦使用順鉑單藥（1類）和卡鉑單藥（2A類）。
根據GOG120研究顯示，順鉑單藥作為同步化療方案與順鉑聯合氟尿嘧啶相比毒性較低、療效相當。同時也有研究表明，卡鉑作為同步放化療方案，與順鉑療效無明顯差異，並且耐受性更好。
新輔助化療方案首選順鉑聯合紫杉醇並且僅推薦在臨床試驗中對區域性晚期子宮頸癌的應用或者缺乏放療條件下的地區應用。
術後輔助治療同步放化療首選順鉑單藥，卡鉑可在順鉑不能耐受時使用。在ATARS研究中術後輔助序貫放化療選用紫杉醇聯合順鉑方案，而且耐受性更好。輔助性化療應用順鉑聯合紫杉醇需要根據高危因素的多少選擇療程數。
轉移性（IVB期）和複發性宮頸癌的化療推薦選用順鉑+紫杉醇±貝伐珠單抗（1類）。根據JCOG050研究顯示，卡鉑與順鉑生存療效無明顯差異，但是亞組分析入組前未使用過順鉑的晚期/復發宮頸癌患者要優於卡鉑。GOG240研究顯示，聯合貝伐珠單抗與化療相比OS得到明顯改善。
宮頸神經內分泌癌的化療首選推薦應用順鉑+依託泊苷。但是對於順鉑不耐受的患者可以考慮使用卡鉑，其他化學方案可以使用順鉑聯合伊立替康（2B類）。
二、卵巢癌
上皮性卵巢癌
早期應用卡鉑聯合紫杉醇（1類）。晚期首選推薦卡鉑聯合紫杉醇（1類），但是SCOTROC1研究中卡鉑聯合多西他賽和MITO-2研究中卡鉑聯合PLD也可以成為替代方案。同時GOG218和ICON7研究都顯示卡鉑+紫杉醇±貝伐單抗也可以成為方案；如果是周療方案建議應用紫杉醇周療聯合卡鉑三週或者紫杉醇周療聯合卡鉑周療。晚期上皮性卵巢癌初始化療的特殊情況如①腹腔化療中IP/IV化療用於晚期卵巢上皮性癌達到滿意腫瘤細胞減滅術的患者首選順鉑；②腹腔熱灌注用於IDS後達到滿意腫瘤細胞減滅術（R
非上皮性卵巢惡性腫瘤
①卵巢生殖細胞腫瘤：初始治療選用順鉑+博來黴素+依託泊苷，復發後使用順鉑+異環磷醯胺+紫杉醇。②性索間質腫瘤：初始治療選用卡鉑+紫杉醇，復發後使用順鉑+依託泊苷或者順鉑+博來黴素+依託泊苷。
三、子宮內膜癌
子宮內膜癌以手術治療為主，輔助性化療：卡鉑+紫杉醇。復發或轉移性內膜癌的化療方案為卡鉑+紫杉醇（GOG209）、順鉑+多柔比星。
少見內膜癌中①子宮漿液性癌：卡鉑+紫杉醇+曲妥珠單抗（Her-2陽性）；②子宮癌肉瘤：卡鉑+紫杉醇（GOG261），順鉑+異環磷醯胺（GOG108）。
四、外陰癌和陰道癌
外陰癌區域性晚期選用順鉑同步放化療治療，但是晚期和復發還沒有標準化療方案，因此需要借鑑其他瘤種。陰道癌的相關研究有限，化療可以參照外陰癌和宮頸癌。
五、妊沉滋養腫瘤細胞
初治GTN：僅能超高危患者中使用EMA/EP方案；胎盤部位滋養細胞腫瘤、上皮樣滋養細胞腫瘤的輔助化療使用EP/EM及TP/TE。
耐藥、復發GTN需要綜合考慮患者既往的治療方案和疾病的程度。
不良反應及其管理
對於IV或者IP鉑類的藥物反應有三種情況：
1、較輕反應時首次應該減慢滴速，停止輸注後症狀常快速緩解或者使用抗組胺H1拮抗劑。再次應用時停止輸注，使用抗組胺H1拮抗劑，倘若未迅速緩解，使用皮質醇類藥物±IM腎上腺素。
2、嚴重反應時停止輸注，使用吸氧、霧化支氣管擴張劑、抗組胺H1拮抗劑、H2拮抗以及皮質醉類藥物。另外，如有需要使用IM腎上腺素。
3、致命反應時停止輸注，使用IM腎上腺素、吸氧、霧化支氣管擴張劑、抗組胺H1拮抗劑、H2拮抗以及皮質醉類藥物。另外，如有需要使用靜脈注射鹽水。
結語
總之，上皮性卵巢癌的首選標準化療方案是卡鉑聯合紫杉醇。子宮頸癌首選鉑類藥物是順鉑。另外，鉑類藥物可以單藥用於年老體弱的患者，多以靜脈給藥，亦可腹腔內用藥。鉑類藥物可有原發耐藥，更多屬於繼發耐藥，耐藥是鉑類藥物臨床應用中面臨的最大挑戰。但是順鉑導致的腎臟毒性最重，卡鉑導致血液學毒性較重，因此要特別關注血小板減少。
（醫悅彙編輯整理）
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