絕經綜合徵
概念
絕經綜合徵
是指婦女絕經前後出現性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神心理症狀。
絕經
分為自然絕經和人工絕經。
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自然絕經
指卵巢內卵泡生理性耗竭所致的絕經；
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人工絕經
指兩側卵巢經手術切除或放射線照射所致的絕經。
內分泌變化
絕經前後最明顯變化是卵巢功能衰退，隨後表現為下丘腦-垂體功能退化，從而表現為激素水平變化。
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雌激素
卵巢功能衰退的最早徵象是卵泡對FSH敏感性降低，FSH水平升高，早期受升高的FSH刺激，雌激素水平升高，繼之降低。
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孕酮
絕經過渡期卵巢尚有排卵功能，但因卵泡發育質量下降，黃體功能不良，導致孕酮分泌減少。絕經後無孕酮分泌。
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雄激素
絕經後雄激素來源於卵巢間質細胞及腎上腺，總體雄激素水平下降。由於升高的LH對卵巢間質細胞的刺激增加，使睪酮水平較絕經前增高。
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促性腺激素
絕經過渡期FSH水平升高，呈波動型，LH仍在正常範圍，FSH/LH仍1。
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促性腺激素釋放激素
絕經後GnRH分泌增加，並與LH相平衡。
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抑制素
絕經後婦女血抑制素水平下降，較雌二醇下降早且明顯，可能成為反映卵巢功能衰退更敏感的指標。
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抗苗勒管激素
絕經後抗苗勒管激素水平下降，較FSH升高、雌二醇下降早，能較早反映卵巢功能衰退。
臨床表現
• 近期症狀
Ø 月經紊亂：由於稀發排卵或無排卵，表現為月經週期不規則、經期持續時間長及經量增多或減少。
Ø 血管舒縮症狀：主要表現為潮熱，為血管舒縮功能不穩定所致，是雌激素降低的特徵性症狀。
Ø 自主神經失調症狀：常出現如心悸、眩暈、頭痛、失眠、耳鳴等自主神經失調症狀。
Ø 精神神經症狀：注意力不易集中，情緒波動大，如激動易怒、焦慮不安或情緒低落、抑鬱、不能自我控制等情緒症狀。記憶力減退也較常見。
• 遠期症狀
Ø 泌尿生殖器絕經後綜合徵：＞50%的絕經期女性會出現該綜合徵，主要表現為泌尿生殖道萎縮症狀，出現陰道乾燥、性交困難及反覆陰道感染，排尿困難、尿痛、尿急等反覆發生的尿路感染。
Ø 骨質疏鬆：雌激素缺乏使骨質吸收增加，導致骨量快速丟失，而出現骨質疏鬆。
Ø 阿爾茨海默病：絕經後期婦女比老年男性患病風險高，可能與絕經後內源性雌激素水平降低有關。
Ø 心血管病變：絕經後婦女糖脂代謝異常增加，動脈硬化、冠心病的發病風險較絕經前明顯增加，可能與雌激素低下和雄激素活性增強有關。
診斷
根據病史及臨床表現不難診斷。但需注意除外相關症狀的器質性病變及精神疾病，卵巢
功能評價等實驗室檢查有助於診斷。
• 閉經、FSH＞40U/L且E2
• 抗苗勒管激素測定 AMH低至1。1ng/ml提示卵巢儲備下降；若低於0。2ng/ml提示即將絕經；絕經後AMH一般測不出。
治療
1. 治療目標
應能緩解近期症狀，並能早期發現、有效預防骨質疏鬆症、動脈硬化等老年性疾病。
2. 一般治療
心理疏導+鎮靜安神。
3. 激素補充治療
有適應證且無禁忌證時選用。
（1）適應證
1）絕經相關症狀：潮熱、盜汗、睡眠障礙、疲倦、情緒障礙如易激動、煩躁、焦慮、緊張或情緒低落等。
2）泌尿生殖道萎縮相關的問題：陰道乾澀、疼痛、排尿困難、性交痛、反覆發作的陰道炎、反覆泌尿系統感染、夜尿多、尿頻和尿急。
3）低骨量及骨質疏鬆症：有骨質疏鬆症的危險因素（如低骨量）及絕經後期骨質疏鬆症。
（2）禁忌證
ü 已知或可疑妊娠、原因不明的陰道流血、
ü 已知或可疑患有乳腺癌、
ü 已知或可疑患有性激素依賴性惡性腫瘤、
ü 最近6個月內患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病、
ü 嚴重肝及腎功能障礙、
ü 血卟啉症、耳硬化症、腦膜瘤（禁用孕激素）等。
（3）慎用指證
ü 子宮肌瘤、子宮內膜異位症、子宮內膜增生史、
ü 尚未控制的糖尿病及嚴重高血壓、有血栓形成傾向、
ü 膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、
ü 高催乳素血癥、系統性紅斑狼瘡、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史，
ü 已完全緩解部分性激素依賴性婦科惡性腫瘤，如子宮內膜癌、卵巢上皮性癌等。
（4）製劑及劑量選擇
ü 主要藥物為雌激素，可輔以孕激素。
ü 單用雌激素治療僅適用於子宮已切除者，單用孕激素適用於絕經過渡期功能失調性子宮出血。
ü 劑量和用藥方案應個體化，以最小劑量且有效為佳。
1）雌激素製劑：應用雌激素原則上應選擇天然製劑。常用雌激素有：①戊酸雌二醇：每日口服0。5～2mg；②結合雌激素：每日口服0。3～0。625mg；③17β-雌二醇經皮貼膜：有每週更換兩次和每週更換一次劑型；④尼爾雌醇：為合成長效雌三醇衍生物。每2周服1～2mg。
2）組織選擇性雌激素活性調節劑：替勃龍，根據靶組織不同，其在體內的3種代謝物分別表現出雌激素、孕激素及弱雄激素活性。每日口服1。25～2。5mg。還用於預防和治療骨質疏鬆。
3）孕激素製劑：常用醋酸甲羥孕酮，每日口服2～6mg。近年來傾向於選用天然孕激素製劑，如微粒化孕酮，每日口服100～300mg。
（5）副作用及危險性
1）子宮出血：性激素替代治療時的子宮異常出血，多為突破性出血，必須高度重視，查明原因，必要時行診斷性刮宮，排除子宮內膜病變。
2）性激素副作用：①雌激素：劑量過大可引起乳房脹、白帶多、頭痛、水腫、色素沉著等，應酌情減量，或改用雌三醇。②孕激素：副作用包括抑鬱、易怒、乳房痛和浮腫，患者常不易耐受。③雄激素：有發生高血脂、動脈粥樣硬化、血栓栓塞性疾病危險，大量應用出現體重增加、多毛及痤瘡，口服時影響肝功能。
3）子宮內膜癌：長期單用雌激素，可使子宮內膜異常增殖和子宮內膜癌危險性增加，所以對有子宮者，已不再單用雌激素。而聯合應用雌孕激素，子宮內膜癌發病風險不增加，甚至能夠降低風險。
4）卵巢癌：長期應用HRT，卵巢癌的發病風險可能輕度增加。
5）乳腺癌：天然或接近天然的雌孕激素一般不顯著增加乳腺癌發病風險。但乳腺癌患者仍是HRT的禁忌證。
6）心血管疾病及血栓性疾病：絕經對心血管疾病的發生有負面影響，HRT對降低心血管疾病發生有益，但一般不主張HRT作為心血管疾病的二級預防。沒有證據證明天然雌孕激素會增加血栓風險，但對於有血栓疾病者儘量選擇經皮給藥而不用口服給藥。
7）糖尿病：HRT能透過改善胰島素抵抗而明顯降低糖尿病風險。
4. 非激素類藥物治療
（1）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑：鹽酸帕羅西汀20mg，每日1次早上口服，可有效改善血管舒縮症狀及精神神經症狀。
（2）鈣劑：氨基酸螯合鈣膠囊每日口服1粒（含1g），可減緩骨質丟失。
（3）維生素D：適用於圍絕經期婦女缺少戶外活動者，每日口服400～500U，與鈣劑合用有利於鈣的吸收完全。
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