編者按
泌尿外科醫生學習聯盟特邀國內權威機構對歐洲泌尿外科學會（EAU）2021版指南進行全文翻譯。
本期釋出尿道狹窄診療指南
外傷性後尿道狹窄
章節中文版，由上海交通大學附屬第六人民醫院泌尿外科團隊傾情翻譯。歡迎大家持續關注，獲取更多EAU2021指南精彩內容！
6.3.5.2 外傷性後尿道狹窄
關於PFUI的急性和早期處理已在EAU泌尿系統創傷指南中進行了討論。非閉塞性尿道狹窄是由於膜部尿道部分損傷所致，或是在針對部分損傷或完全離斷的急診尿道會師失敗後發生。尿道完全性閉塞通常是尿道完全離斷的結果。兩個尿道斷端之間的空隙被緻密的纖維組織所填充。
PFUI的延遲處理最早在創傷後3個月進行。3個月之後，盆腔血腫完全吸收，前列腺已降至相對正常的位置，尿道損傷處已徹底瘢痕化，而且患者的病情得到穩定，能夠擺放截石位的體位。
6.3.5.2.1 外傷性後尿道狹窄的腔內治療
6.3.5.2.1.1 腔內治療作為外傷性後尿道狹窄的主要治療方法
使用光源引導下尿道內切開的原理對完全閉塞的尿道進行腔內治療（擴張，DVIU）容易失敗，並且有損傷膀胱底部或直腸造成假道的風險。對於非閉塞性的短段尿道狹窄（≤1。5cm），可嘗試一次腔內治療（內鏡下切開或擴張）。Kulkarni等學者報道，“冷刀”和鈥鐳射內切開術的尿道通暢率分別為92。3%和96。5%（中位隨訪時間分別為61和57個月）。但Barbagli的研究結果與此不同，他們報道鈥鐳射尿道內切開的通暢率為51%，但缺乏隨訪時間相關的資料。Cai等學者在53例後尿道狹窄患者（其中80%為外傷性，20%為醫源性）中比較了雙極等離子汽化切開術和“冷刀”DVIU的治療效果，平均隨訪13。9個月，尿道通暢率分別為81。5%和53。8%，具有顯著性差異。兩組均未出現嚴重的併發症，但雙極等離子汽化切開組的手術時間顯著短於“冷刀”DVIU組。Barratt等學者統計了所有型別的腔內治療方法的療效，術後總體尿道通暢率為20%（但閉塞性和非閉塞性狹窄患者均被納入）。有4%的患者出現了新發尿失禁。反覆腔內治療的難以保證療效，因此不建議反覆進行腔內治療，避免延誤治療時機，並可能會導致更多的併發症。
6.3.5.2.1.2 外傷性後尿道狹窄尿道成形失敗後的腔內治療
如果尿道成形失敗後出現非閉塞性的短段狹窄（≤1cm）復發，可進行腔內治療。雖然第一次和第二次的DVIU可以成功治癒，尿道通暢率分別為22。9% ~ 77。3%和0% ~ 60%，但第三次或更多次的DVIU必然會失敗（詳見補充材料表S6。16）。因此，反覆腔內治療（擴張和/或內鏡下切開）只能被視為一種姑息性治療選擇。
6.3.5.2.2 外傷性後尿道狹窄的尿道成形術
考慮到尿道成形術的複雜性和困難性，以及第一次尿道成形術易獲得最佳療效的事實，這種手術必須在病例充足、經驗豐富的醫療中心進行。據統計，要在PFUI尿道重建方面取得並保持足夠的經驗，每1200萬居民中有一個醫療中心就足夠了（對於資源充足的國家）。
6.3.5.2.2.1 外傷性後尿道狹窄的首次尿道成形術
6.3.5.2.2.1.1 外傷性後尿道狹窄尿道成形術的適應證和技巧
經會陰的漸進式EPA是閉塞性狹窄和非閉塞性狹窄首次治療的標準治療方法，同樣也是首次腔內治療失敗後的標準治療方法。
儘管會陰部正中線垂直切口和倒U形切口均可用於後尿道手術入路，但正中線切口可顯著減少會陰和陰囊部位神經和血管的損傷，降低手術部位感染率（3。1% vs 16。4%），縮短住院時間。只有在合併膀胱底部瘻、創傷性直腸尿道瘻和膀胱頸損傷等複雜病例中，才需要採取經恥骨腹會陰聯合入路。與部分（上緣或下緣）恥骨切除術相比，經恥骨腹會陰尿道重建術中的全部恥骨切除術具有更高的併發症發生率（出血、骨盆不穩定、死腔），而且並未增加手術暴露視野。對於醫源性直腸尿道瘻（內鏡治療不當所致）、外傷性直腸尿道瘻（距肛緣 < 5 cm）、尿道面板瘻（Urethrocutaneous fistula， UCF）和尿性囊腫，儘管也被認為是複雜的情況，通常也能採取漸進式經會陰路徑治療。
6.3.5.2.2.1.2 外傷性後尿道狹窄尿道成形術後的尿道通暢率
延遲EPA的總體尿道通暢率為85。7%。瘢痕組織的徹底切除是手術成功的有力預測因素，而縫線的數量（3 ~ 5 vs 6 ~ 7）和粗細（3-0 vs 4-0）則不是。一項回顧性佇列研究顯示，與腹側切開擴大近端尿道吻合口相比，背側切開的通暢率顯著提高。另一項回顧性研究顯示，兩個斷端尿道黏膜外翻吻合的術後通暢率顯著提高（“外翻尿道粘膜吻合術”） 。但這兩項研究的結果尚未得到瞻性研究的證實。
為了保持球部尿道的動脈血供，減少“經典”延遲EPA的手術創傷，有研究報道了保留球部動脈的EPA方法。隨訪20 ~ 45個月，初期尿道通暢率為88。5% ~ 100%（見補充材料表S6。17）。Xie等學者僅對小於2。5 cm的離斷缺損使用了此技術。迄今為止，還沒有證據表明在通暢率、性功能和控尿方面，保留球部動脈的EPA的是否優於“經典”EPA。
如果近端尿道殘端的位置非常深，無法進行尿道吻合，Badenoch描述了一種尿道拖入技術，在隨訪43 ~ 126個月後，其通暢率為33。3% ~ 96。5%（詳見補充材料表S6。18）。為了減少狹窄的復發，Wong等學者建議在尿道拖入技術中，將球部尿道殘端拖入前列腺部尿道內，使其達到長達1。5cm的部分尿道重疊。為了便於在恥骨後較深的部位進行尿道吻合，機器人經會陰入路正在探索中，但目前還沒有證據表明該入路可改善療效。
兒童EPA的尿道通暢率在75% ~ 89。8%（表6。10）。因此，兒童EPA療效差的說法不能被廣泛接受。
表6。10：兒童行EPA的效果
6.3.5.2.2.1.3 外傷性後尿道狹窄尿道成形術後的性功能、控尿及直腸損傷
關於勃起功能，Hosseini等學者的一項前瞻性研究發現，EPA術前與術後3個月或6個月的勃起功能並無顯著差異。Tang等學者的另一項前瞻性研究也表明，尿道成形術後的ED無明顯變化。然而，在術前非血管性ED的患者中，術後ED的程度顯著加重。另外，回顧性研究的薈萃分析顯示ED的發生率從術前的43。27%顯著下降到術後的24。01%（p
延遲EPA術後，98。3% ~ 100%的病例可順行射精。17。2% ~ 18。7%的病例存在射精量減少和/或射精無力的情況，但無法評估這是由於外傷還是手術所致。
PFUI和尿道成形術後的良好控尿通常取決於功能正常膀胱頸。另一方面，由於大多數尿道損傷發生在外括約肌下方的球膜部，因此在尿道成形術中至少可以保留部分外括約肌的功能。因此，尿失禁在延遲EPA患者中很少見（6。8%），通常尿失禁是由於膀胱頸功能不全引起的，儘管膀胱頸功能不全不一定就會導致尿道成形術後尿失禁的發生。
直腸損傷相對罕見（0-10。2%），但其是延遲EPA的一種嚴重併發症（詳見補充材料表S6。19）。直腸損傷的風險在複雜病例或有尿道操作史的病例中往往更高。
6.3.5.2.2.2 外傷性後尿道狹窄的再次尿道成形術
在尿道狹窄復發的情況下，可以再次進行（“Redo”）尿道成形術。在大多數情況下，特別是在第一次EPA術中沒有將縮短尿道斷端距離的方法全部使用，則可以再次性EPA治療。如果無法進行足夠的無張力粘膜對粘膜吻合，Badenoch尿道拖入術也是一種選擇（詳見補充材料表S6。18）。如果切除瘢痕後區域性死腔過大，建議採用股薄肌瓣或大網膜瓣（如果僅採用經會陰途徑進行尿道成形術，則可在腹腔鏡下獲取）填充死腔並保護吻合口。這些組織瓣，或者球海綿體肌、區域性皮下肉膜瓣，也可用於分割合併直腸尿道瘻的尿道吻合口和直腸創面。儘管有上述操作，但如果做不到尿道無張力吻合或在球尿道缺血性狹窄、壞死的情況下，可選擇包皮島狀皮瓣卷管、頰粘膜（Buccal mucosa grafts， BMG）聯合皮瓣分期尿道成形術、頰粘膜聯合肉膜瓣分期尿道成形術、前臂橈側遊離皮瓣尿道成形術或腸代尿道成形術。在腸代尿道成形術中，乙狀結腸優先於迴腸（迴腸優於胃），因為血管蒂更接近會陰。腸代尿道成形術只能在膀胱頸功能完好的情況下進行，因為後期植入AUS幾乎是不可能的。
不同型別的ReDo尿道成形術的通暢率在37。5% ~ 100%之間（表6。11）。另一種選擇是放棄正常的排尿口，選擇Mitrofanoff闌尾膀胱造口術、會陰造口術（Perineal urethrostomy， PU）（如果區域性會陰面板合適）或永久性恥骨上尿流改道。
表6。11：不同型別的ReDo尿成形術的結果
BMG=頰粘膜移植；EPA=切除並一期吻合；N=患者數量；NA=不適用。
專家簡介
傅強，
主任醫師，教授，博士研究生導師，上海交通大學教授，上海交通大學附屬第六人民醫院泌尿外科主任，上海東方尿路修復與重建研究所所長，上海交通大學附屬第六人民醫院泌尿修復與重建實驗室主任。
中華醫學會泌尿外科分會委員，中華泌尿外科分會基礎與研究學組副組長，中華泌尿外科分會國際交流學會副主任委員，上海醫學會泌尿外科分會副主任委員，上海市醫學會泌尿外科分會尿控與整形學組組長，中華性醫學學會全國委員，國家自然科學基金評審專家，《中華泌尿外科雜誌》編委；《中華內分泌外科雜誌》編委；《中華臨床醫師雜誌》編委；《臨床泌尿外科雜誌》編委；《現代泌尿外科雜誌》編委；《上海醫學雜誌》編委；《中國組織工程研究與臨床康復》編委。主持國家自然科學基金4項；上海市自然科學基金1項；上海市科委臨床重點課題基金1項；上海市科委重點基礎奈米專項課題1項；校局級課題4項。榮獲上海市醫學領軍人才培養計劃；上海市優秀學術帶頭人計劃。以第1作者或通訊作者發表SCI論文55篇。以第1完成人獲華夏醫學科技獎二等獎（2019）、上海市科技進步獎二等獎（2014）、上海市醫學科技獎一等獎（2021）、上海市醫學科技獎三等獎（2008），以第2完成人獲教育部科技進步獎二等獎（2014）、中華醫學科技獎三等獎（2014）、上海市科技進步獎三等獎（2009）。
楊冉星
，住院醫師，醫學博士，畢業於上海交通大學附屬第六人民醫院泌尿外科，博士期間曾赴美訪學1年餘，長期從事泌尿外科臨床工作，擅長泌尿系惡性腫瘤及泌尿繫結石的診治，尤擅長泌尿外科微創手術治療。
編譯：楊冉星（上海交通大學附屬第六人民醫院）
審閱：傅強（上海交通大學附屬第六人民醫院）
編輯：王靖
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