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冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指由於冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞導致心肌缺血、缺氧或壞死而引發的心臟病，統稱為冠狀動脈性心臟病或冠狀動脈疾病，簡稱冠心病，歸屬為缺血性心臟病，是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見型別。
對於冠心病，藥物治療可使用溶栓藥、抗栓藥、抗心肌缺血藥等，涉及阿司匹林、肝素、硝酸酯類、β受體拮抗藥等。學習常用藥物的不良反應以及藥學監護要點（下表），才能更好地安全、合理用藥。
冠心病患者常用藥物的不良反應以及藥學監護點表
具體藥物介紹
1.溶栓藥物
溶栓治療的主要風險是出血，尤其是顱內出血（0。9%~1。0%）。高齡、低體重、女性、既往腦血管病史、入院時血壓升高是顱內出血的主要危險因素。一旦發生顱內出血，應立即停止溶栓和抗栓治療；進行急診CT或磁共振檢查；測定血細胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板計數和纖維蛋白原、D-二聚體，並檢測血型及交叉配血。治療措施包括降低顱內壓；4小時內使用過普通肝素的患者，推薦使用魚精蛋白中和（1mg魚精蛋白中和100U普通肝素）；出血時間異常可酌情輸入6~8U血小板。
2.抗凝藥物
抗凝藥物最常見的不良反應是出血。用藥期間應密切觀察患者出血風險，監測APTT，必要時調整用藥劑量或調整藥物。使用肝素期間應監測血小板計數，及時發現肝素誘導的血小板減少症。磺達肝癸鈉有增加導管內血栓形成的風險，不宜單獨用作經皮冠脈介入術（PCI）時的抗凝選擇。
3.抗栓藥物
1）雙聯抗血小板治療的時長：阿司匹林和一種P2Y12受體拮抗劑組成的雙聯抗血小板治療可以防止支架內血栓形成，降低心血管事件的發生率，保證患者堅持服用抗栓藥物有助於改善患者預後。一般情況下，採取藥物保守治療的非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合徵（NSTE-ACS）患者，雙聯抗血小板的時間為至少12個月。植入裸金屬支架（BMS）的患者應至少堅持不少於1個月的阿司匹林＋氯吡格雷雙聯抗血小板治療（DAPT，可用阿司匹林＋氯吡格雷或替格瑞洛），植入藥物洗脫支架（DES）的患者應將DAPT療程延長至12個月。
2）口服抗血小板藥物中斷處理：中斷口服抗血小板藥物將導致心血管不良事件再發風險，特別是在推薦用藥期間中斷藥物使用的情況下。植入支架後在停藥的1個月內中斷DAPT，血栓的發生風險將大大增加。如果非心臟相關外科手術需要停止口服抗血小板藥物治療，
裸金屬支架（BMS）至少使用抗血小板藥物1個月，新型DES植入後至少使用抗血小板藥物3個月方可停藥
，同時，進行外科手術的醫院必須具備隨時準備行介入手術的能力，防止術中突發支架內血栓。如突發的急診外科手術必須馬上進行（如神經外科手術），或某操作相關的難以控制的大出血發生，在無其他任何防止血栓發生的替代治療的情況下，可考慮採用低分子量肝素（LMWH）治療，但目前缺乏有效的臨床證據支援。在DAPT時儘可能繼續服用阿司匹林。
3）停藥時間：對於擇期的非心臟相關外科手術，有高血栓風險傾向患者除外，常規應於
術前5天停用替格瑞洛和氯吡格雷
，
應於術前7天停用普拉格雷
。決定停藥策略最主要的因素包括：外科手術的型別、缺血風險、冠心病病變程度及起始發病時間、患者自身情況、距離上次PCI的時間、支架型別等。
4）冠狀動脈旁路移植術圍術期：抗血小板治療與冠狀動脈旁路移植術（CABG）患者圍術期及術後二級預防的效果密切相關。合理的抗血小板治療能提高術後移植血管的通暢率，改善患者的生存率，建議CABG圍手術期無須停用阿司匹林。
如因特殊原因（如出血風險極高、無法輸血等）必須停用阿司匹林，可於術前5天停用
，術後出血風險降低後儘快（4~24小時）恢復使用。
CABG術前不停用P2Y12受體拮抗劑可顯著增加圍手術期出血風險，但不影響生存率。擇期CABG建議術前常規停用氯吡格雷或替格瑞洛5天；如患者存在缺血高危因素（如左主幹或近端多支病變），可不停用P2Y12受體拮抗劑，但應密切關注出血的防治；出血和缺血風險均較高時，可於術前5天停用P2Y12受體拮抗劑，以靜脈GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑過渡治療，直至術前4小時停藥。不建議應用LMWH或普通肝素（UFH）作為橋接治療。
4.β受體拮抗劑
β受體拮抗劑不僅能改善患者缺血癥狀，還能改善患者運動耐量，改善預後，在冠心病二級預防中具有重要的作用。但是在使用過程中，應嚴格把握β受體拮抗劑的適應證和禁忌證。
以下情況時需暫緩或減量使用β受體拮抗劑：①心力衰竭或低心排血量；②心源性休克高危患者（年齡＞70歲、收縮壓＜120mmHg、竇性心率＞110次/min）；③其他相對禁忌證：P-R間期＞0。24秒、二度或三度房室傳導阻滯、活動性哮喘或反應性氣道疾病。
β受體拮抗劑的使用劑量應個體化，往往從低劑量開始，逐漸增加劑量。冠心病患者的目標心率一般在55~60次/min。
5.硝酸酯類藥物
使用硝酸酯類藥物時可能出現頭痛、反射性心動過速和低血壓等不良反應。如硝酸酯類藥物造成血壓下降而限制β受體拮抗劑的應用時，應停用硝酸酯類藥物。此外，硝酸酯類藥物會引起青光眼患者眼壓升高；24小時內曾應用磷酸二酯酶抑制劑（治療勃起功能障礙）的患者易發生低血壓，應避免使用。
硝酸酯類藥物長期使用會產生耐藥性，所以應保持每天至少8小時的無藥期。對於反覆發作的心絞痛，需要靜脈使用硝酸酯類藥物且不能停用藥物的情況，可適當增加劑量來有效控制心絞痛發作。
6.曲美他嗪
曲美他嗪可改善心肌代謝，增強患者的運動耐量。但此藥不作為心絞痛發作時的對症治療用藥，也不適用於對不穩定型心絞痛或心肌梗死的初始治療。
冠心病患者的患者教育
冠心病二級預防可以緩解症狀、防止病情發展、提高生存率、改善生活治療。應加強對患者的宣教，保證患者能夠堅持危險因素的控制和服藥。
1.危險因素控制
可以控制的危險因素包括吸菸、生活方式、血脂異常、高血壓、糖尿病。
1）戒菸：菸草中的一氧化氮和尼古丁可損傷冠狀動脈內皮細胞，活化血小板，釋放縮血管物質，誘發冠狀動脈痙攣。因此徹底戒菸、遠離菸草環境、不吸二手菸對防治冠心病非常重要。
2）堅持良好的生活方式：控制體重；減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝入量，增加纖維素和植物固醇攝入量；堅持每天適度有氧運動30分鐘，每週最少5天；樂觀，調節心理壓力。
3）積極控制血脂、血壓和血糖：他汀類藥物能夠穩定斑塊，降低冠心病患者的病死率。一般冠心病患者血脂控制目標為LDL-C＜1。8mmol/L，血壓控制目標為140/90mmHg，血糖控制目標為空腹血糖7~8mmol/L，餐後血糖10mmol/L。具體患者需要依據自身情況確定血壓、血脂及血糖控制目標。
2.藥物治療
對患者進行藥物藥理作用以及獲益的宣教，提高患者長期服藥的依從性。可能需要長期服用的藥物包括抗血小板藥、β受體拮抗劑、硝酸酯類、CCB、醛固酮受體拮抗劑。應充分告知患者服用這些藥物期間可能會出現的不良反應以及預防、處理措施。
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