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背景
1.1 膽道系統惡性腫瘤的發病情況
膽道系統惡性腫瘤是指發生於肝內膽管、左肝管、右肝管、肝總管和膽總管的惡性腫瘤的總稱，包括肝內膽管細胞癌、肝外膽管細胞癌、膽囊癌及壺腹癌。其中，肝外膽管細胞癌亦稱膽管癌。
膽道系統惡性腫瘤在世界範圍內雖然不常見，但其發病率逐年上升，且惡性程度較高。目前，膽管癌的發病率居全球消化系統惡性腫瘤的第6位、肝膽系統惡性腫瘤的第2位，佔全部消化系統惡性腫瘤的3%［1］。膽道系統惡性腫瘤80%以上為腺癌，80%~95%為膽囊癌，發病高峰年齡為70歲［2-3］。膽道系統惡性腫瘤發病率在地理和種族上有很大的差異：在東南亞和美洲人中發病率非常高，而美國及其他國家發病率相當低。我國膽道系統惡性腫瘤的發病率有逐年上升的趨勢，據中國國家癌症中心2014年報道，我國膽囊癌發病率為3。82/10萬，死亡率為2。86/10萬［4］。
膽道系統腫瘤起病隱匿，缺乏特異性的症狀和有效的早期診斷手段，僅有25%的患者有機會接受手術切除。患者大多因上腹疼痛、右上腹腫塊和黃疸而就診，而當此三聯徵出現時疾病多屬晚期，常常合併梗阻性黃疸、肝功能衰竭和膽系感染，體力狀態和生活質量均較差。無論能否接受手術切除，膽管癌患者的預後均很差，總體5年生存率僅5%~10%，且30年來無顯著提高［5］。因此，膽道系統惡性腫瘤的姑息和支援治療尤為重要，其主要目的是儘可能地提高生活質量、延長生存時間。
1.2 膽道系統惡性腫瘤與營養不良
膽道系統惡性腫瘤因為發病率較低且腫瘤型別較多，未見大規模流行病學調查報道其營養不良的發生率，僅有少量病例研究。一項病例對照研究對比了153例膽囊癌與153例膽囊結石患者的營養相關指標，發現膽囊癌對患者營養狀態的影響較膽囊結石更大，伴隨厭食和體質量丟失的患者更多，其BMI、血清白蛋白及血紅蛋白水平均低於膽囊結石患者［6］。肝門部膽管癌是膽管癌中最常見的一種型別，手術難度較大，併發症發生率較高。郭劍等［7］分析了53例肝門部膽管癌患者資料，發現術前發生營養不良的比例高達52。4%。Miyata等［8］評估了71例接受肝切除術的肝內膽管細胞癌患者的營養狀態，發現術前營養不良發生率為43%，術前控制營養狀態（CONUT）評分高是總生存預後不良的獨立預測因子，但未發現其與術後併發症相關。
膽道系統承擔膽汁收集、濃縮並輸送到腸道的重要功能，也是機體輸送膽汁的唯一通路，膽道某部位一旦發生腫瘤，可導致膽汁引流不暢和梗阻性黃疸。此時機體的營養代謝狀態主要受到以下幾個方面影響，（1）攝入減少：腸道內膽汁缺乏抑制食慾和減慢胃排空，梗阻性黃疸還會導致肝功能異常，從而引起腹脹、食慾下降和進食減少；（2）吸收障礙：膽汁在脂類的吸收中起重要作用，腸道內膽汁缺乏影響脂類吸收，導致必需脂肪酸缺乏；（3）代謝異常：膽道腫瘤還可透過各種機制引起糖類、氨基酸和脂肪代謝的異常。同時，包括外科手術、梗阻性黃疸的引流、放療和化療等在內的抗腫瘤綜合治療手段也會對患者的營養狀態產生不良影響。
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證據
2.1 適應證
2.1.1 圍術期營養治療的適應證
膽道惡性腫瘤患者往往術前即存在營養風險或有營養不良，且手術難度大、範圍廣、時間長，合併感染多見。術前營養狀態不佳（PG-SGA ≥4分）的肝門部膽管癌患者，術後併發症發生率高於營養良好的患者，術前給予營養治療，可降低併發症的發生［7， 9］。因此，合併以下狀況的圍術期患者需要進行營養治療［10-12］：（1）接受複雜膽道手術並存在營養風險（NRS 2002評分≥3分）；（2）反覆膽道感染接受再次手術；（3）術前存在營養不良（6個月內體質量丟失10%以上；BMI＜18。5 kg/m2；血清白蛋白＜3 g/dL）；（4）術後短期內不能經口進食；（5）術後存在吻合口瘻、胃腸功能障礙、嚴重感染。
2.1.2 放化療患者的營養治療適應證
放化療患者的營養治療適應證：（1）接受放化療、無法進食、攝入減少；（2）存在營養不良或預期長時間不能消化或吸收營養物質［13］。
2.1.3 終末期患者的營養治療適應證
此階段保持患者營養狀態不再重要，應結合倫理、人文、家屬意願等層面內容，在充分尊重患者權利、兼顧合理使用醫療資源的條件下，以舒適為前提，決定營養治療方案。
2.2 評估及診斷工具
ADA、中國抗癌協會腫瘤營養與支援治療專業委員會均推薦NRS 2002用於營養風險篩查，PG-SGA用於惡性腫瘤的營養評估。營養不良是腫瘤患者併發症增加和病死率升高的危險因素，因此，對肝門部膽管癌患者進行營養評估、對營養不良患者進行營養治療已成為完善術前準備的關鍵環節之一［9， 14］。
2.3 能量需求
膽道系統惡性腫瘤患者的能量需求可參照其他消化系統腫瘤。建議圍術期患者的每日總能量消耗（TDEE）為臥床患者30 kcal/（kg·d），非臥床患者35 kcal/（kg·d）；如果攝入量少於目標需要量的60%，則需要腸內營養和/或腸外營養。總能量的50%~70%來源於糖類，30%~50%由脂類提供；蛋白質需要量從術前1。0~1。2 g/（kg·d） （0。15~0。2 g氮）增加到術後1。2~1。8 g/（kg·d）（0。2~0。3 g氮）；糖類通常需要攝入3~4 g/（kg·d） 來滿足需求，以不低於2 g/（kg·d），總量不少於100 g為宜；脂類為1。5~2。0 g/（kg·d），但不超過2 g/（kg·d）；同時確保每日攝入適量的礦物質和維生素。如果採用全腸外營養，臥床患者能量供給應下調為25 kcal/（kg·d），非臥床患者下調為30 kcal/（kg·d）［10］。
2.4 營養治療途徑
營養治療途徑包括經靜脈和經腸（經口、管飼）途徑。膽道惡性腫瘤營養治療途徑的選擇原則與其他惡性腫瘤基本一致，但也有其特點［11］。
（1） 膽道手術多限於上消化道，空腸以下腸管受影響較小。因此，對於需要進行術後營養治療的患者，建議在術中加做經T形管空腸置管或空腸造口，術後早期在腸道功能恢復後即可開始腸內營養［12］。
（2） 對於術前存在營養不良，特別是合併中度以上梗阻性黃疸（總膽紅素＞171 μmol/L）的患者，建議經口或經鼻空腸置管或者經T形管空腸置管途徑腸內營養。
（3） 對於肝功能儲備較差、行較大範圍肝切除或嚴重梗阻性黃疸的患者，應積極行膽道內支架引流或行經皮肝穿刺膽道引流術（PTCD）進行膽道減壓，儘快改善肝功能，促進營養物質代謝吸收。
（4） PTCD是臨床廣泛應用的治療惡性膽道梗阻的方法。PTCD後膽汁大量丟失，嚴重影響患者的消化功能和體液平衡，如何進行膽汁再利用、恢復膽汁的腸肝迴圈、再聯合腸內營養以改善患者的營養狀況備受關注。多項隨機病例對照研究或回顧性分析顯示，惡性梗阻性黃疸患者行PTCD術後，接受膽汁回輸聯合腸內營養較未行膽汁回輸者胃腸功能明顯改善，包括腹瀉減輕、胃排空延遲的發生率降低、腸內營養耐受性提高等；營養狀況（BMI、肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍）、生化指標（血清前白蛋白、視黃醇結合蛋白、轉鐵蛋白）好轉，且機體炎性細胞因子水平更低，住院時間和中心靜脈導管拔管時間縮短［15-16］。在膽汁回輸的途徑選擇方面，經鼻空腸管、空腸造瘻管或直介面服對改善患者營養狀態或降低併發症無差異，但直介面服常常合併較為嚴重的消化道反應，不推薦常規使用。
2.5 製劑與配方
肝門部膽管癌患者術後早期進食能夠有效減少感染、腹脹和尿瀦留等併發症的發生，加快患者術後康復［17］。有佇列研究顯示，膽道惡性腫瘤患者術後早期接受營養治療和飲食指導可以提高胃腸功能，改善營養狀態，減少胃腸道併發症的發生，縮短切口癒合時間、縮短住院天數，降低術後病死率［18-19］。早期進食還可改善血漿前白蛋白、白蛋白水平，是可行的飲食管理策略。除了飲食指導外，術後早期（術後2 h）開始腸內營養的膽道系統惡性腫瘤患者，腸道功能恢復早、膽瘻發生率低、術後體溫恢復快，住院費用低。
圍術期補充腸道益生菌可有效降低術後併發症的發生，並縮短住院時間。一項針對54例因膽道癌接受肝切除患者的隨機研究發現，接受腸內營養和益生菌組感染性併發症的發生率為19%，明顯低於只接受腸內營養組患者的52%［20］。另一項前瞻性隨機雙盲研究發現，益生菌組術後感染髮生率（26。1%）顯著低於安慰劑組（69。6%），益生菌組抗生素治療時間平均縮短6 d，且益生菌組無死亡，而對照組6例死亡［21］。
在無腸內營養禁忌證的情況下，術後使用全腸外營養會增加死亡率、腹腔感染率和胃腸道併發症的發生率，並延長住院時間。因此，肝門區腫瘤術後無腸內營養禁忌證的患者不常規應用腸外營養。但禁食的患者在其空腹不能腸內營養期間，腸外營養則是被推薦的。一項隨機對照研究發現，膽道系統腫瘤患者在空腹期給予全腸外營養（1000 ml/d，700 kcal），有利於保持體質量和改善人體成分。對需要行胰十二指腸切除術的患者，術前連續給予5 d免疫增強配方腸內營養（750 ml/d），可有效降低切口感染的發生率及減少術後膿毒血癥的發生［22］。
膽道系統惡性腫瘤患者術後常規補充谷胺醯胺（Gln）的臨床獲益並不明確。Gln是合成蛋白質和肌肉的重要氨基酸，同時又有保護腸道黏膜和調節免疫的功能，在疾病、營養狀態不佳時，機體需求量增加。但一項前瞻隨機對照雙盲研究顯示，在接受胰十二指腸切除術的膽道系統惡性腫瘤患者中，與對照組相比，術後補充Gln 0。2 g/（kg·d）的患者在住院時間、營養狀態、生化指標及術後併發症的發生率方面並沒有顯著差異［23］。因此，膽道系統惡性腫瘤外科手術後，將Gln作為常規的營養補充劑，其臨床獲益並不明確。
2.6 實施
遵循中國抗癌協會腫瘤營養治療專業委員會提出的五階梯治療模式［24］。
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推薦意見
■ 膽道系統惡性腫瘤圍術期患者應常規進行營養評估，推薦使用PG-SGA。（A）
■ 術前存在營養不良的患者積極給予術前營養治療，可有效減少併發症，降低術後膽道系統感染率。（A）
■ 在情況允許的情況下，術後儘早開始經口進食，並給予適當的營養治療。（B）
■ 無禁忌證患者應給予腸內營養，不能使用腸內營養及腸內營養不能滿足目標能量60%時，應啟動腸外營養。（A）
■ 膽道系統惡性腫瘤手術後常規補充Gln的臨床獲益並不明確（A），而補充益生菌可有效降低術後併發症發生率。（B）
■ 惡性梗阻性黃疸患者PTCD後，膽汁回輸聯合腸內營養可明顯改善營養狀態，減少併發症的發生。（B）
執筆人:
李薇（吉林大學第一醫院腫瘤中心）
共識專家組成員(以姓氏筆畫為序):
於世英（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、石漢平（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院）、叢明華（中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院）、莊則豪（福建醫科大學附屬第一醫院）、劉凌翔（南京醫科大學第一附屬醫院）、江華（四川省醫學科學院·四川省人民醫院）、許紅霞（陸軍軍醫大學第三附屬醫院）、李鐸（青島大學營養與健康研究院）、李濤（四川省腫瘤醫院）、李薇（吉林大學第一醫院）、張小田（北京大學腫瘤醫院）、陳偉（中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院）、陶曄璇（上海交通大學醫學院附屬新華醫院）
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