本篇主要針對2021 KDIGO腎小球腎炎指南中的感染相關性腎小球腎炎進行相關中文編譯，由於2021 KDIGO腎小球腎炎指南涉及了10種疾病，因此按病種分篇進行釋出，以期給讀者較好的閱讀體驗，並方便查詢。
細菌感染相關腎小球腎炎
典型的細菌感染相關性腎小球腎炎（表1）的預後和治療取決於基礎感染嚴重程度，透過早期診斷和抗生素治療感染，一般預後良好。但在IgA型感染相關腎小球腎炎中，急性期經常需要透析，腎功能恢復至發病前水平的患者不到20%。即使對新月型腎小球腎炎的患者，免疫抑制劑的療效也不確切，並伴隨潛在風險。腎臟活檢有助於診斷疑似細菌感染相關性腎小球腎炎，特別是當病原體培養證據不明確或診斷不明確時（比如合併症增加了確診的難度），可幫助評估預後和指導治療。在細菌感染相關性腎小球腎炎中，如血清C3持續降低超過12周，可透過腎臟活檢來排除合併C3腎小球腎炎（C3GN）。
表1 對典型的細菌感染相關性腎小球腎炎的評估
注：ACR，白蛋白-肌酐比；ANA，抗核抗體；ANCA，抗中性粒細胞胞漿抗體；eGFR，估算腎小球濾過率；GBM，腎小球基底膜；HIV，人類免疫缺陷病毒；PCR，蛋白-肌酐比值；PR3，蛋白酶3
HCV相關性腎小球腎炎
HCV感染除了導致慢性肝病，也會導致肝外表現，包括腎臟疾病和混合性冷球蛋白血癥。HCV相關性腎小球疾病是與HCV相關性腎病最常見的型別。免疫複合物介導的腎小球疾病，如MPGN，是與慢性HCV感染相關的最常見的腎臟疾病。
➣建議存在腎小球疾病臨床表現的HCV陽性患者應進行腎活檢（未分級）；
➣腎功能穩定和（或）非腎病性蛋白尿的輕度或中度HCV相關性腎小球腎炎患者，應首先應用DAA方案進行抗病毒治療（1C級證據）；
➣除DAA治療外，還應聯合使用免疫抑制劑，和/或血漿置換來治療冷球蛋白血癥、腎病綜合徵或快速進展的腎衰竭（1C級證據）；
➣經抗病毒治療無改善或不能耐受抗病毒治療，組織學證實存在活動性HCV相關腎小球疾病的患者，也應使用免疫抑制劑治療（1B級證據）；
➣推薦利妥昔單抗作為一線免疫抑制治療（1C級證據）。
HBV相關性腎小球腎炎
全球約有2。5-3億人是慢性HBV感染者，約有3%-5%的慢性HBV感染者會出現腎臟併發症，其中最常見的腎小球損傷型別是膜性腎病。HBV感染在膜性腎病（MN）、IgAN、冷球蛋白血癥和結節性多動脈炎（Kussmaul-Maier病）患者中特別常見，對這類患者應常規檢測HBV感染。微小病變腎病 （MCD）的兒童和成人患者是否應常規篩查HBV感染尚不確定。診斷HBV相關性腎小球腎炎需要檢測 HBV感染的血清學表現、血液中的病毒複製、腎小球免疫沉積物中的HBV相關蛋白抗原，並排除腎小球疾病的其他原因。
建議HBV複製活躍的（HBV DNA>2000IU/ml）腎小球腎炎患者接受核苷酸類似物的治療；免疫抑制劑（如環磷醯胺、利妥昔單抗）可能會加速HBV複製，在未經治療的HBV複製活躍的腎小球腎炎患者中應避免使用；對於同時存在HBV感染和抗PLA2抗體介導的膜性腎病（MN）的患者，經核苷酸類似物治療獲得持續的病毒學緩解之前，應避免使用利妥昔單抗和環磷醯胺；對於伴冷球蛋白血癥性血管炎的患者，可以嘗試血漿置換；因伴HBV感染的膜性腎病兒童的腎臟疾病自發緩解的可能性大，故應進行保守治療，避免使用免疫抑制劑。
HBV感染相關性膜性腎病的成年患者有向腎衰竭發展的趨勢，而且自發緩解的情況並不多見。因此，除了用抗病毒藥物控制病毒複製外，還需要慎重考慮輔助治療，其選擇主要取決於腎小球疾病的具體表現。HBV感染也可能促進IgAN和FSGS的進展，但這一點尚未得到充分證實。冷球蛋白血癥可能與嚴重和快速進展的腎小球疾病有關，通常與血管炎和新月體形成有關。
HIV相關性腎小球腎炎
人類免疫缺陷病毒（HIV）相關性腎臟疾病是一個全球性的問題，導致CKD的發病率明顯升高。最近一項綜述對不同GFR估算公式定義的HIV相關腎臟疾病進行了研究，結果表明，西太平洋地區根據腎病飲食調節（MDRD）定義的HIV相關慢性腎臟疾病佔5。7%，根據Cockcroft-Gault公式定義的HIV相關慢性腎臟疾病佔9。6%。對這部分患者應行腎臟活檢，以評估HIV相關性腎臟疾病的形態學特徵，指導治療。導致HIV相關性腎小球腎炎的因素很多，包括病毒持續性複製、患者對抗病毒治療的反應、腎小球損傷的遺傳易感性（如APOL1風險等位基因）、合併其他病毒感染、以及免疫複合物疾病或血栓性微血管病的發展。因此，難以對患者個體的預後進行準確估計。
➣建議對所有伴HIV的CKD患者，特別是經活檢證實的HIV相關性腎病（HIVAN）患者，無論CD4計數如何，都應開始抗逆轉錄病毒治療（ART），並根據腎功能分級進行調整（1C級）。
激素治療的長期風險和獲益尚不確定，可根據情況使用糖皮質激素作為HIVAN的輔助治療。CKD並不是HIV抗逆轉錄病毒療法的禁忌症。兩個大型RCTs（START和TEMPRANO試驗）的資料證實，無論CD4計數如何，在診斷早期啟動ART是有好處的。
吸血蟲性腎病
慢性寄生蟲感染越來越被認為是導致CKD和腎衰竭的原因之一，尤其是在世界的熱帶和亞熱帶地區，以及社會經濟和衛生條件較差的地區，如亞洲、非洲、南美洲。臨床上，腎小球疾病多與曼氏血吸蟲有關。適當檢測地方性合併感染（沙門氏菌、HBV、HCV、HIV）是有必要的，針對性治療可能會改變潛在的腎小球腎炎或血吸蟲病後遺症的嚴重性。對懷疑有血吸蟲性腎小球腎炎的患者，在有病毒合併感染（HCV、HBV、HIV）的情況下，應進行腎臟活檢。伴血吸蟲感染的腎小球腎炎患者應使用足量、足夠療程的抗寄生蟲藥物進行治療，以根除寄生蟲感染。
表2 血吸蟲藥物的劑量
絲蟲病性腎小球腎炎
絲蟲病透過蚊蟲媒介傳播到人體，寄居於皮下組織和淋巴組織，在亞洲和非洲國家多見。絲蟲病性腎小球疾病的發病率、流行病學、自然史均缺乏相關研究，其光鏡下表現為瀰漫性增殖性MPGN、MCD或慢性硬化性腎小球腎炎，或塌陷型FSGS。絲蟲病性腎小球腎炎的患者應使用足量、足夠療程的抗寄生蟲藥物進行治療，以根除寄生蟲感染。
瘧疾性腎病
瘧疾由瘧原蟲引起，透過雌性按蚊傳播，是世界上最普遍的傳染病之一。瘧疾相關性腎臟疾病大多表現為AKI，但也可能表現為腎小球腎炎。瘧疾感染性腎小球腎炎患者應使用足量、足夠療程的抗寄生蟲藥物進行治療，以根除血液和肝脾部位的寄生蟲感染。
圖1 瘧疾相關性腎病的病理生理學機制
參考文獻：
1。KidneyDisease： Improving Global Outcomes （KDIGO） Glomerular Diseases Work Group。KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of GlomerularDiseases。 Kidney Int。 2021 Oct；100（4S）：S1-S276。
2。RovinBH， Adler SG， Barratt J， et al。 Executive summary of the KDIGO 2021 Guidelinefor the Management of Glomerular Diseases。 Kidney Int。 2021 Oct；100（4）：753-779。