導 讀
2021年8月，英國國家衛生與臨床最佳化研究所 （NICE）釋出了慢性腎臟病的評估和管理指南，內容涵蓋了慢性腎臟病（CKD）患者或者存在慢性腎臟病風險患者的護理和治療，目的是預防或延緩疾病進展，減少併發症和心血管疾病風險，還涉及了慢性腎臟病相關貧血和高磷血癥的管理。
本文整理了指南的下半部分，主要集中在CKD的治療，及其併發症的管理。
一
CKD的藥物治療
1
血壓目標
①對於尿ACR＜70mg/mmol的成年CKD患者，其收縮壓應＜140mmHg（目標範圍：120-139mmHg），舒張壓應＜90mmHg（2021新增）；
②對於尿ACR≥70mg/mmol的成年CKD患者，其收縮壓應＜130mmHg（目標範圍：120-129mmHg），舒張壓應＜80mmHg（2021新增）；
③對於尿ACR≥70mg/mmol的兒童和青少年CKD患者，其收縮壓應控制在身高的第50百分位以下（2021新增）。
2
藥物治療
對於高血壓、尿ACR＜30mg/mmol的成人CKD患者需啟動藥物治療（2021年修訂）。
①對於尿ACR＞30mg/mmol的成人、兒童、青少年CKD患者，需接受血管緊張素受體阻滯劑（ARB）或血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）的治療，劑量滴定至患者可耐受的最高許可劑量（2021新增）；
②對於尿ACR≥30mg/mmol、且合併糖尿病的成人、兒童、青少年CKD患者，需接受ARB或ACEI治療，劑量滴定至患者可耐受的最高許可劑量（2021新增）；
對於合併2型糖尿病的CKD患者，有以下情況則推薦鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT-2i）與ACEI或ARB聯合治療（2021新增）：
√尿ACR＞30mg/mmol和符合藥品說明書（eGFR閾值）
√根據患者機體情況和估算腎小球濾過率（eGFR）情況進行相關劑量調整。
對於未合併糖尿病（1型或2型）的患者而言，若尿ACR≥70mg/mmol，請參考腎臟學評估，並提供ARB或ACEI，劑量滴定至患者可耐受的最高許可劑量；
若尿ACR＞30，＜70mg/mmol的CKD患者出現了eGFR下降或尿ACR值增高，則需進行專家會診（2021新增）。
對於特殊患者（如孕婦）的用藥方案，需開展專家會診（2021新增）。
3
腎素血管緊張素系統拮抗劑
不要同時使用2種腎素血管緊張素系統（RAAS）抑制劑對成人CKD患者進行治療，此外，在使用RAAS抑制劑前，需測量血鉀水平，並評估eGFR。在開始RAAS抑制劑治療後的1-2周以及每次調整劑量時，都應該進行血鉀和eGFR的檢測。
RAAS抑制劑不適用於血鉀＞5。0mmol/L的成人CKD患者。
注意：
①若發現患者合用其他藥物可致高鉀血癥，則應更頻繁的監測血鉀水平；
②對於使用RAAS抑制劑的成人CKD患者，若血鉀水平＞6。0mmol/L，則需立即停止RAAS抑制劑治療，並糾正高血鉀；
③若使用RAAS抑制劑的成人CKD患者，其eGFR較基線下降＜25%或肌酐水平＜30%則不需要調整RAAS抑制劑的劑量。
④若患者eGFR較基線下降≥25%或肌酐≥30%，則需要調查腎功能惡化的其他原因，如用藥（非甾體抗炎藥）或血容量下降等；若以上原因不是導致腎功能下降的原因，則停止或減少RAAS抑制劑。
二
貧血管理
1
貧血與腎性貧血
成人、年輕人和兒童的CKD患者，若血紅蛋白（Hb）水平下降到110g/L以下或出現貧血症狀（如疲倦、氣短、嗜睡和心悸）則可被診斷為貧血。
若患者的eGFR＞60ml/min/1。73㎡，則貧血原因或與腎臟疾病無關；
若患者eGFR在30-60 ml/min/1。73㎡之間，則貧血原因或與腎臟疾病相關，但需全面檢測；
若患者eGFR＜30ml/min/1。73㎡，則貧血通常與腎臟疾病相關。
2
血清鐵水平
對於CKD患者，需每3個月測量一次血清鐵水平，而血液透析患者則是每1-3個月檢測一次。
不能僅使用轉鐵蛋白飽和度或血清鐵蛋白水平來評估CKD貧血患者的缺鐵狀態；
對於CKD貧血患者，不能使用僅使用紅細胞生成素水平來診斷或治療貧血。
3
貧血治療前注意事項
治療開始前需注意：
①不要以處方的形式推薦CKD貧血患者使用維生素C、葉酸或肉鹼作為營養補充劑；
②不能使用雄性激素來治療CKD貧血；
③若患者有甲狀腺功能亢進，則需改善甲狀腺功能亢進，這將有助於貧血治療；
④若患者缺鐵，則應先糾正缺鐵狀況，再使用促紅細胞生成素（ESA）。但是，血清鐵蛋白水平不應超過800mg/L。為防止這種情況，當血清鐵蛋白的水平＞500mg/L時需定期監測。
4
ESAs的選擇
患者使用何種ESAs以及使用劑量則需考慮以下情況：
①患者群體（是否為透析患者）；
②用藥途徑（可否耐受注射）；
③可否長期隨訪；
④患者生活方式和接受治療的程度；
⑤療效（例如，皮下給藥與靜脈給藥的比較，或長效製劑與短效製劑的比較）；
⑥藥品費用。
當使用短效ESAs時，需注意，皮下注射的劑量比靜脈注射劑量更低。
使用ESAs後，需使Hb增長速率保持在10-20g/L/月之間，並使成人CKD患者Hb水平維持在100-120g/L之間。
5
ESAs治療期間的血清鐵水平
在ESAs治療期間需要關注患者的血清鐵水平，從以下3個方面進行監測：
①低色度紅細胞百分比低於6%（血清鐵蛋白大於800mg/L除外）；
②網織紅細胞計數或同等檢查高於29 pg（除非血清鐵蛋白高於800mg/L除外）；
③轉鐵蛋白飽和水平高於20%，血清鐵蛋白水平高於100mg/L（血清鐵蛋白高於800mg/L除外）。
6
監測頻率
①鐵
靜脈注射鐵劑後1周內不進行鐵水平檢測；
每1-3個月進行一次鐵水平檢測，以防止鐵水平過高。
②Hb
ESAs初始治療期，每2-4周檢測一次Hb；
ESAs維持治療期，每1-3個月檢測一次Hb；
ESAs劑量調整後，需更頻繁檢測Hb。
7
ESAs耐藥性
排除了其他原因，確診CKD患者對ESAs產生了耐藥性後，還是需要使患者Hb水平儘量保持在正常水平範圍內。可使用ESAs劑量增大，或輸血治療。
三
CKD 4-5期患者的血磷管理
不論CKD 4-5期患者是否使用磷結合劑，其食譜需與醫師、營養師共同制定。
對患有4或5期CKD和高磷血癥的成人提供磷結合劑以控制血清磷酸鹽水平。
如果醋酸鈣無適應症（例如，由於高鈣血癥或低血清甲狀旁腺激素水平）或不能耐受，則提供Sevelamer（2021新增）。
若不能使用醋酸鈣或Sevelamer，則考慮蔗糖氧化鐵或碳酸鈣（2021新增）。
如果其他磷酸鹽結合劑不能使用，那麼對於CKD 4期或5期成人患者，只考慮使用碳酸鑭。
四
CKD的其他併發症
1
CKD骨病
①不定期補充維生素D或可預防CKD骨病；
②提供膽鈣化醇或麥角鈣化醇，可治療CKD患者的維生素D缺乏；
③若補充維生素D後，CKD骨病症狀依然存在，且eGFR＜30ml/min/1。73㎡，則需向患者提供α骨化醇或骨化三醇。
④需定期檢測患者的血鈣水平、α骨化醇和骨化三醇水平。
2
代謝性酸中毒
對於同時有以下2種情況的代謝性酸中毒成人CKD患者，可使用碳酸氫鹽進行治療
①eGFR＜30ml/min/1。73㎡；
②血清碳酸氫鹽濃度小於20 mmol/L。
參考文獻：
1。 National Institute for Health and Care Excellence。 Chronic kidney disease： assessment and management。 NICE。 25 August 2021。
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