腹腔鏡膽囊切除術（LC）目前已經是治療膽囊良性疾病的主要術式，但 LC 有一個比較要嚴重的問題就是膽管損傷的發生率較高，一旦發生嚴重影響患者的生活質量［1，2］。
如何降低該併發症的發生呢，這就需要有統一的原則來制約，就像我們外科在無菌操作時遵守的無菌原則一樣，現本文就介紹我院保證 LC 手術安全的「三二一」原則。
三：三個肝板
即肝門板、膽囊板、臍板，如圖 1：
圖 1：顯示三個肝板的位置
1、肝門板：
位於肝門區域，為覆蓋在左右肝管匯合部上方增厚的纖維結締組織，上方為肝 4 段，右側是 Rouviere 溝和膽囊板，左側與臍板連［3］。
臨床意義：一般情況下常規 LC 時肝門板不需要被廣泛開啟，只有在膽囊動脈和膽囊管解剖異常時才需要廣泛開啟，尤其是遇到 Benson 和 Page 膽管分型中的 B、C、D 三型時需廣泛開啟肝門板，確定膽囊管和雙膽囊動脈的解剖位置，從而避免膽道損傷及出血［4，5］。
2、膽囊板：
即膽囊床也稱膽囊窩。
臨床意義：LC 術中游離膽囊時一定沿著膽囊板分離，一旦深了損傷肝臟容易出血，淺了損傷膽囊膽汁外漏汙染腹腔；膽囊板有時還含有一些小的迷走膽管，如 Luschka 膽管，術中一旦發現必須給予結紮避免術後形成膽漏［6］。
3、臍板：
即肝圓韌帶及臍韌帶連同下方纖維脂肪組織。
臨床意義：作為固定的解剖學標誌，幫助手術醫生在困難的情況下重新定位，尤其是在肝Ⅳ發育不全和異位膽囊時，可以降低意外膽管損傷的風險。
二：兩條標誌線
即 R4U 安全線和膽囊管線，如圖 2。
圖 2a：示兩線及 R4U 線及膽總管線所在位置
圖 2b：R4U 線將膽囊三角分為線上安全區與線下危險區兩部分（作者拍攝）
1、R4U 安全線：
指 Rouviere 溝與肝 4 段及臍板下面脂肪的連線。
臨床意義：此線將膽囊三角分為線上為安全區和線下危險區，安全區可以安全地解剖出膽囊管及膽囊動脈；在危險區域解剖容易把膽總管當成膽囊管，離斷或損傷膽總管。
2、膽總管線：
與膽總管平行的一條縱行線，安全的分離出該線一方面能夠明確膽總管避免其損傷，另一方面在離斷膽囊管時儘量靠近膽總管，避免膽囊管殘端過長，引起膽囊管殘端綜合徵。
一：一條安全批判性原則 (CVS)
CVS 不是解剖技術，是為了減少誤識別引起的損傷而引入的一個概念，是膽囊三角被透徹解剖後獲得膽囊管和膽囊動脈的最終檢視。CVS 是膽道及血管損傷的屏障，是被認為防止膽道損傷最有效的方法［7］。
CVS 包含三部分：膽囊三角形成的間隙、膽囊板下部至少 1/3 的暴露、應該看到只有兩個管狀結構進入膽囊，如圖 3。
圖 3。 CVS 最終檢視的組成部分，圖 a 顯示膽囊管及膽囊動脈兩管結構；圖 b 顯示膽囊床的下 1/3 部分（作者拍攝）
CVS 具有一定的實施流程，如圖 4。
圖 4：CVS 實施的流程圖
參考文獻（上下滑動檢視）：
1。Berci G， Hunter J， Morgenstern L， et al。 Laparoscopic cholecystectomy： first， do no harm； second， take care of bile duct stones。 Surg Endosc。 2013；27：1051–1054。
插圖：草根醫姐繪製
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