《赫斯特心臟病學手冊》想必大家都不陌生吧？這是一部深受歐美心血管病醫師歡迎的經典心血管病診治手冊。今天，就為你深入淺出地介紹一下心電向量成角理論，讓心臟病學大牛赫斯特（Hurst）教你運用向量解讀心電圖。
作者：王浩 北京王府中西醫結合醫院心臟診療科
本文為作者授權醫脈通釋出，未經授權請勿轉載。
上大學時，每次上診斷課，最讓人興奮也是最晦澀的莫過於心電圖那一章。你是否有同感呢？其實對於老師來講，心電圖講授也並不那麼容易。課堂上，老師手舞足蹈、聲情並茂地讓你記住這個P波過寬，那個ST段壓低……然而，心電圖的解釋並不僅僅是記憶一些特色圖片以及一些不尋常的變化和現象，必須要研究分析這些圖形形成的原因和機制。
很多醫學生甚至一些臨床大夫也許可以準確說出心電圖的圖形表現，但並不能說明引起這種心電圖表現的原因及臨床意義，這是非常致命的。優秀的內科醫生通常可以明確瞭解心肌病、充血性心力衰竭和動脈粥樣硬化等疾病的病理生理，但是卻不能用心電圖的基本原理來解讀ECG。許多同學甚至同仁的心電圖閱讀水平在一定階段後並未有所突破，大多是因為不知其源、不知其所以然。
我想有必要介紹一下美國心臟病和心電圖教學大師J。Willis Hurst的方法。Hurst在2000年根據Einthoven三角以及向量的成角關係論述了Robert Grant大師的心電圖教學方法。篇幅有限，可以用來說明主題的例子有千千萬萬，就讓我們用原文中的“下壁ST段抬高”來給各位介紹這種向量成角原理，來分析心電圖吧。
什麼是向量的成角理論？
簡而言之，由於心電圖是平面心電向量環在各導聯軸上的投影（空間向量的二次投影），額面電軸環投影在六軸系統上，形成了肢體導聯心電圖，橫面向量環投影則形成了胸前導聯。
以ST段向量為例，如果向量投影與導聯夾角小於90°，則向量為正，即此導聯上ST段抬高，且夾角越小，則向量越大，ST段抬高程度越大；如果投影與導聯夾角大於90°，則向量為負，即此導聯上ST段壓低；如果向量投影與導聯夾角為90°，則在此導聯上投影為0，即此導聯ST段未發生偏移。
圖1 Einthoven三角
複習一下左心室的解剖結構
如圖2中，顯示了心臟與冠狀動脈的正面平面圖，前面一側的鮮紅色血管為冠狀動脈，而回旋支以及走形在背側的右冠狀動脈被標記為粉紅色，因為要分析左心室，右心室心房的部分被塗成了白色。前降支走形於左右心室之間的凹槽部位，藍色記錄了上、下腔靜脈注入右房，左心室、主動脈瓣呈紅色，左房形態為一個圓，它在左室後，而並不是在左邊，本圖中，二尖瓣以及乳頭肌也有所顯示。
為了簡化這個解剖圖，對竇房結、房室結、希氏束以及左右束支並未標註，但我們也應該在腦海中腦補其在圖中的位置。值得強調的是，心臟不同的解剖部位會產生不同的電壓（因為電勢與距離的平方成反比），可以假設大部分的電壓是心臟中心的那一個點（圓圈顯示），這種假設在額面肢體導聯比胸導聯更為準確，因為胸導聯太靠近心臟。
圖2 心臟的正面觀
認識心臟的六軸系統
額面六軸肢體導聯包括I、II、III、aVF、aVL、aVR 6個導聯，當ST段向量在+30°～+150°時，正好在II、III、aVF導聯（如陰影所示），顯然應用Grant的方法分析將要下壁導聯ST段抬高的冠脈定位，雖說都是下壁導聯ST段抬高，但不同的電軸方向，卻提示了不同的冠脈疾病。
圖3
因此根據前文所說的成角理論，分別作了三種不同向量方向（如圖4、5、6），用此分別描述當ST段向量方向的不同，同樣的“下壁導聯ST段抬高”心電圖表現也不同，所體現的冠脈疾病也不同。
三種向量方向心電圖改變及罪犯血管
如圖4所示，當額面向量在145°時（箭頭所示），此時更靠近於III導聯（+120°），根據心電圖成角理論，投影與導聯夾角小於90°，則向量為正，即此導聯上ST段抬高，且夾角越小，向量越大，ST段抬高程度越大；投影與導聯夾角大於90°，則向量為負，即此導聯上ST段壓低；如果向量投影與導聯夾角為90°，則在此導聯上投影為0，即此導聯ST段未發生偏移。III導聯與整體電軸的夾角最小，所以，此時下壁ST段抬高時，III導聯ST段抬高程度最大，其次是aVF導聯，然後是aVR導聯，II導聯與其接近垂直，故ST段抬高不明顯，同理，aVL導聯基本位於整體額面電軸的反向延長線上，因此，aVL導聯壓低程度最大，其次是I導聯。
再從圖中電軸方向以及冠脈分佈來看，正好位於右冠近段走行位置，因此考慮圖4的電軸方向，為右冠近段閉塞所致的下壁導聯ST段抬高。
圖4 額面電軸在+145°時的平面心臟向量圖
同理，如圖5所示，ST段電軸方向位於+90°，此時正好為aVF導聯電軸方向，因此此時的“下壁ST段抬高”心電圖表現應為aVF導聯ST段抬高程度最大，其次是II導聯以及III導聯，且二者抬高程度接近，I導聯為垂直於額面電軸方向的導聯，I導聯ST段位於等電位線，aVR及aVL導聯ST段壓低。
同時結合心臟解剖圖中可知，此時正好位於右冠遠段，因此可以假設判定為遠段閉塞。
圖5 額面電軸在+90°時的平面心臟向量圖
如圖6所示，ST段電軸方向位於+35°時（圖6電軸所示），此時更靠近II導聯，因此“下壁ST段抬高”的體表心電圖表現推測應為II導聯ST段抬高程度最大，且高於III導聯，I導聯及aVL導聯位於等電位線，根據心臟解剖位置，大體可以判定此次下壁導聯ST段抬高，罪犯血管為迴旋支病變。
圖6 額面電軸在+30°時的平面心臟向量圖
總 結
運用心電向量成角理論，不光可以分析罪犯血管，也可以用來判定電軸方向、室早以及室速的起源部位、寬QRS波心動過速的診斷以及鑑別等。
學習心電圖，枯燥地記憶許多特殊表現的心電圖圖形，這種學習方法是不夠的，更是難以超越的，甚至說是錯誤的。我們更應該知道心電圖的原理，來判定相應的臨床意義，再以後需要學習心臟電生理方面的知識，進一步豐富對體表心電圖的理解。
今天我們透過介紹Hurst的心電圖教學方法，啟迪各位臨床分析心電圖的能力，知其然而知其所以然。雖然這僅僅是其中淺顯的部分，但希望對提高大家的心電圖分析及解讀水平有所幫助。
參考文獻：
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