作者 | 董曉田
單位 | 浙江大學醫學院附屬第一醫院
前 言
甘油三酯（TG）是一種疏水脂質，由甘油骨架結合3分子脂肪酸構成，作為主要能源大部分儲存在人體脂肪組織，一部分封裝在血清脂蛋白（乳糜微粒，CM和極低密度脂蛋白，VLDL）球體核心。
禁食狀態下，脂肪組織中TG在不同脂肪酶作用下水解成遊離甘油（FG）和遊離脂肪酸（FFA）進入血迴圈。進食後，脂肪組織中TG水解在胰島素作用下會受到抑制，FG生成減少。相反，進食後血清中增加的CM和VLDL可被脂蛋白脂肪酶（LPL）水解生成FG。FG的排洩利用主要是透過肝、腎和肌肉組織完成［1］。因此，空腹狀態下，血清FG水平主要受脂肪組織中TG水解影響。
案例經過
患者，女，76歲，因頭暈多日來我院門診就診，既往腦梗塞、高血壓病史10餘年。實驗室檢查結果如表1：
表1
患者血清標本外觀見圖1：
圖1
透過實驗室檢查，可以判斷該患者肝、膽、腎基礎功能差；患有糖尿病，存在胰島素抵抗。然而患者空腹狀態下，甘油三酯如此之高，血清卻透明狀，如何解釋？是家族性高TG血癥嗎？還是另有原因？
首先，我們要知道脂血標本外觀混濁/乳濁的原因是什麼。脂濁的根本原因是部分脂蛋白顆粒聚集造成的，主要是大顆粒的CM，可造成標本乳濁；其次是中等偏上大小的VLDL，主要造成標本混濁，如圖2灰色圓圈所示，其餘型別脂蛋白並不會對血清外觀造成影響［1］。
圖2
由於不同脂蛋白脂質含量高低不同（由高到低為：CM>VLDL>LDL>HDL），血清外觀呈脂濁的標本透過高速或超高速離心，CM和部分VLDL會漂浮在上層，下層會變澄清，因此常用高速或超高速離心處理該類標本。
然而該案例中，患者標本外觀清澈透明，TG卻高達12。01，我們知道，血清TG主要存在形式是CM和VLDL，CM和中等偏上大小的VLDL會引起血清外觀乳濁/混濁，小顆粒的VLDL為主標本外觀有可能澄清透明，但患者VLDL僅輕微升高，很顯然不是TG的主要來源，那究竟是什麼原因導致的呢？遊離甘油干擾可能性最大！
我們實驗室檢測儀器採用的是原裝TG試劑，為單試劑，透過LPL將TG水解為甘油，後續基於Trinder終點反應用光度計測定。因此，如果患者血清中存在較多FG將導致TG假性升高。
正常人空腹狀態下血清FG在0。11mmol/L（1mg/dL）水平左右，相當於0。11mmol/L（10mg/dL）TG，對TG影響較小。然而飲酒後（白葡萄酒、督威啤酒、修道院啤酒、紅酒等）以及服用某些含甘油藥物和某些患者（糖尿病、肝病、腎病、乳酸中毒等）等FG佔TG比重顯著升高，SpeeckaertMM等報道的一例假性高TG血癥病例中FG佔TG比值甚至達90%［2］。
儘管健康人群FG佔TG比例為5。72%左右［3］，但值得注意的是在糖尿病患者中，FG濃度和FFA具有相關性，而兩者和TG均不具有相關性［4］，因此FG在糖尿患者群中個體差異非常明顯。
略顯遺憾的是，羅氏試劑供應商並沒有生產不含LPL的TG試劑，因此本案例中FG水平到底有多少並不明瞭，僅能做經驗判斷大概在8。05mmol/L（12。01-1。80*2。2）左右，大約佔測得的TG比例為67%，因此患者真實TG應該在3。96mmol/L左右。
案例分析
該案例中血清FG增多主要原因是患者存在胰島素抵抗，肝腎功能差導致，臨床上孕晚期胰島素抵抗患者也時常會出現該現象，針對假性TG升高如果開具降脂藥物會對患者造成一定危害。因此臨床和檢驗科應重視空腹FG檢測，其可能是門診患者內臟肥胖和胰島素抵抗的潛在替代指標［1］。
遺憾的是空腹FG檢測並未列為常規實驗室檢測專案，試劑商也並未重視。一般校正FG干擾常用的方法為1）外空白法：即同時使用不含LPL的酶試劑測定FG作空白值；2）內空白法：將酶試劑分為兩部分，其中LPL和4-AP組成試劑II，其餘部分為試劑I，血清先加試劑I，37℃孵育後，再加試劑II。從技術上來說並不複雜，希望各位同道一起努力，早日實現FG檢測試劑的臨床應用。
相關知識
高血壓、高血脂、高血糖，即代謝綜合徵，常常作為“隱形殺手”危害人類健康。由於初期症狀不典型，患者常常不重視，即使日常體檢發現，一部分患者仍然不做改變，使得疾病進一步進展，造成不可挽回的傷害。雖然積極的運動、健康的飲食和良好的作息習慣是對抗“三高”的法寶，但目前來看，正確的科學宣講，使得患者能自己重視起來才是最重要的治療方式。科普之路，任重道遠！
案例總結
本案例中，TG假性升高的判斷對於患者後續治療藥物的選擇非常重要，如果不假思索，不重視溝通，可能對患者造成一定危害。然而，由於目前缺乏專用FG檢測試劑盒，對於結果的判斷需要格外謹慎。
專家點評
點評專家：陳保德，副主任技師，浙江大學醫學院附屬第一醫院檢驗科
“三高”在臨床上較為常見，針對高TG結果可能引起實驗人員的麻痺心裡，導致不可挽回的危害。實驗操作人員應注重給標本面個“相”，結合各項檢測綜合判斷檢測指標的可靠性。針對有意義但未開展的專案，應綜合臨床意見後積極開展，更好的服務於臨床。
【參考文獻】
［1］ Hirayama S， Hori A，Isshiki M， et al。 Fasting serum free glycerol concentration is a potentialsurrogate marker of visceral obesity and insulin sensitivity inmiddle-aged Japanese men。 J Clin Lipidol 2020， 14（4）：522-530。
［2］Speeckaert MM， Segers H，Van Biesen W， et al。 An unusual caseof （pseudo）hypertriglyceridaemia。 NDT Plus 2010， 3（6）：570-572。
［3］。
［4］Schwertner HA， Mclaren RC，Arnold EL。 Increased Concentrations of Free Fatty-Acids and Glyceroland Altered Creatine-Kinase Mm Isoenzyme Patterns in CertainDiabetic-Patients。 Clin Chem 1979， 25（4）：520-522。
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編輯：徐少卿 審校：陳雪禮