膽道疾病 案例分析-急性梗阻性化膿性膽管炎
現病史
（1）病史摘要
李XX，女，58歲，入院2年前體檢發現膽總管結石，無明顯體徵。2個月前無明顯誘因出現肩背部痛，無腹痛腹脹，伴發熱寒戰，伴噁心無嘔吐，面板稍黃，行抗炎治療後緩解。但2月內反覆發作腹部間斷隱痛伴肩背部放散痛。1日前行CT顯示：肝內外膽管結石，肝內外膽道梗阻。有噁心嘔吐，發熱至38。2℃，無寒戰，無肝炎病史。20年前曾行開腹膽囊切除，膽總管探查術。既往高血壓7年，用拜新同加貝塔洛克，控制較好；糖尿病16年，胰島素注射控制一般；冠心病3年，服用銀杏葉滴丸，氣管炎5年。入院後行抗炎抑酸補液等保守治療，同時檢測心率、血壓計血氧飽和度。入院3小時病人出現心率升高、血壓下降的休克表現。
（2）主訴
腹痛伴發熱2個月
體格檢查
結果 T38。2℃，P100次/分，R22次/分，Bp131/66mmHg。
被迫臥位，神志清楚，全身面板輕度黃染，鞏膜黃染，全身淺表淋巴結無腫大。兩肺可聞及少許溼囉音。心率100次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹部平坦，上腹稍硬，上腹部明顯壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝區叩痛（+），肝脾未觸及，Murphy徵（-），移動性濁音陰性，腸鳴音2次/分。
輔助檢查
（1）實驗室檢查
血常規 WBC 7。79×109/L，N 92。1%，RBC 3。1×109/L，Hb 92g/L，血澱粉酶27U/L，血清脂肪酶5。3U/L，轉氨酶正常，白蛋白31。4g/L，肌酐155umol/L，膽紅素正常。
（2）CT檢查
平掃見肝左葉體積略減小，肝內外膽管明顯擴張，內見多發稍高密度結節，膽總管較寬處約2。3cm。前腹壁見手術瘢痕，膽囊未見確切顯示。
箭頭位置為肝內膽管多髮結石
箭頭位置為膽總管結石
思考題
（1）分析本例病人的病史、體格檢查和輔助檢查。
（2）簡述本例病人的診斷及診斷依據，鑑別診斷要點。
（3）簡述本例病人的治療原則。
解題思路
1.分析本例病人的病史、體格檢查和輔助檢查
（1）病史分析：該病例病史較為複雜，但症狀較為明顯。由於檢查出膽總管結石後未進行治療，出現的體徵如面板輕度黃染，上腹間斷性隱痛伴肩背部放散痛符合膽道梗阻，故可進行初步診斷。同時，需進一步進行體格檢查、生化檢查及影像學檢查以確診。
本病例特點為：既往有膽總管結石，曾行膽囊切除，膽總管探查術，面板輕度黃染，上腹間斷性隱痛伴肩背部放散痛
（2）體格檢查分析：體格檢查方面，病人肝區叩痛（+），Murphy徵（-），上腹部明顯壓痛，無反跳痛及肌緊張，面板輕度黃染，可考慮膽道梗阻所致。
（3）輔助檢查分析：本例病人實驗室檢查中，白細胞明顯正常，但中性粒細胞百分比增高，此種情況可能為應用抗生素次數頻繁且時間較長所致，依然存在感染。膽紅素及肝功能基本正常，考慮為長期膽道梗阻，肝內外膽管代償性增粗所致。入院後3小時病人出現休克體徵，此時肌酐、尿素等腎功指標升高明顯，提示已有腎功能不全表現。透過上腹平掃CT，進一步證實為肝內外膽管結石所致急性膽道梗阻，進展為急性化膿性梗阻性膽管炎。
2.簡述本例病人的診斷及診斷依據，鑑別診斷要點
（1）診斷：急性化膿性梗阻性膽管炎
（2）診斷依據：①面板輕度黃染，上腹間斷性隱痛伴肩背部放散痛。②體格檢查發現肝區叩痛（+），Murphy（-）。③實驗室檢查：白細胞正常，中性粒細胞百分比升高，肝功能正常，腎功能不全④CT：肝左葉體積略減小，肝內外膽管明顯擴張，內見多發稍高密度結節，膽囊未見確切顯示。
（3）鑑別診斷：①膽管癌：50歲以上多見，主要臨床表現為無痛性黃疸，可有厭食、噁心等症狀。腹部超聲和CT可見膽管擴張，MRCP有助於鑑別。②壺腹部佔位：多見於老年人，患者可有波動性黃疸，可有厭食、噁心等症狀。腹部增強CT有助於鑑別診斷。
3.簡述本例病人的治療原則
此類病人起病急，體徵重，隨時有生命危險，故解除膽道梗阻為本病治療原則。治療方式有PTCD、ERCP及急診手術治療。由於病人處於感染性休克狀態，同時易合併多種慢性疾病，亦有生命危險，有時儘管膽道梗阻得到解除，生命體徵恢復程度卻不盡如人意，故各項生命支援治療也同樣重要。
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內科學
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