編者按
由百濟神州和學習聯盟共同舉辦的探界達人秀-百選青醫病例挑戰賽已正式啟動。賽事一觸即發！2021年6月20日，為您帶來初賽第五場的精彩對決。
今日展示初賽第五場山東大學齊魯醫院張兆存主治醫師的病例，文末附投票入口，歡迎您投出寶貴的一票。
高危NMIBC保膀胱治療探討
病例介紹
一般資料：
女性， 56歲
現病史：
無痛性肉眼血尿2月，為全程性肉眼血尿，無明顯尿急尿痛症狀，無發熱及腰痛，無凝血塊排出
既往史：
無高血壓、糖尿病及其它心腦血管疾病史
月經婚育史：
已絕經，育有1子
過敏史：
（-）
家族史：
（-）
相關檢查：
B超檢查：
膀胱前壁2cm佔位
腹盆CT檢查:
膀胱壁多髮結節影，盆腔淋巴結無腫大，上尿路無積水及佔位
膀胱鏡：
-膀胱左側壁： 地毯樣腫物，範圍約0。5cm
-膀胱左側壁： 地毯樣腫物，範圍約1cm
-前壁菜花樣腫物3處，大者約2cm
-頸口水草樣腫物
活檢病理:
（膀胱）高級別尿路上皮癌，局灶可疑固有層浸潤
術前診斷：
非肌層浸潤膀胱癌（T1G3）
相關研究資料
NMIBC危險度分級（EAU）——根據復發風險及預後的不同對NMIBC危險度分級
一項回顧性研究統計T1G3 NMIBC 接受即刻或延遲膀胱全切後的遠期生存率，早期行膀胱全切患者遠期生存率較高
延遲全切組為卡介苗治療失敗後行膀胱全切患者，5年腫瘤特異性生存率 74。8%，十年 64。5%
*Hautmann RE， Volkmer BG， Gust K。 Quantification of the survival benefit of early versus deferred cystectomy in high-risk non-muscle invasive bladder cancer （T1G3）。 World J Urol 2009；27：347–51。
患者拒絕全膀胱切除
術後2周開始給予卡介苗120mg膀胱灌注 (19次方案）:
患者自訴灌注後2-3日內有輕微膀胱刺激症狀，無嚴重不良反應
我國BCG灌注使用比例低的可能原因：
治療費用較高、可能產生的不良反應等
*徐佩行， 等。 中華泌尿外科雜誌， 2019， 40（1）：20-24。 黃健， 等。 CBCC膀胱癌資料庫講題分享
術後11個月，複查膀胱鏡：
發現膀胱後壁地毯樣腫物，範圍約1cm
取活檢病理示：
高級別尿路上皮癌
入院行CT：
膀胱未見明顯腫物
診斷：
BCG無應答的非肌層浸潤性膀胱癌
即便接受充分BCG治療，約20%高危NMIBC患者出現復發或進展：
BCG無應答組患者疾病進展風險是BCG應答組的3-5倍，其中既往接受過化療灌注的BCG無應答患者預後最差
BCG unresponsive tumor——-a subgroup of patients at higher risk of progression
*Lerner， S。P。， et al。 Failure to achieve a complete response to induction BCG therapy is associated with increased risk of disease worsening and death in patients with high risk non-muscle invasive bladder cancer。 Urol Oncol， 2009。 27： 155。
針對BCG無應答NMIBC患者原則上推薦行根治性膀胱切除術
對於BCG治療失敗患者，選擇非根治性膀胱切除術的保守治療策略時，必須考慮到這些療法可能在腫瘤學方面的不足
卡介苗治療後T1期腫瘤復發患者：
85例患者接受再次TURBt+BCG灌注，5年內60例患者（71%）進展為MIBC，疾病死亡率48%
65例患者接受即刻膀胱全切，5年內疾病死亡率31%
*Raj GV， Herr H， Serio AM， et al。 Treatment paradigm shift may improve survival of patients with high risk superficial bladder cancer。 J Urol。 2007；177（4）：1283–1286。
戊柔比星：
唯一FDA批准用於BCG治療失敗後CIS
800mg 膀胱灌注，Weekly*6次
3月及6月隨訪總有效率約18%（14/78）
Kaplan-Meier 分析提示隨訪6個月無疾病率約22%，1年為10%，2年為4%
*Binney CP，Greenberg RE。Intravesical valrubicin in patients with bladder carcinoma in situ and contraindication to or failure after bacillus Calmette-Guérin。Urol Oncol 2013；31：1635-1642。
Pembrolizumab：
KEYNOTE-057：單臂 開放 三期臨床試驗：
3月後隨訪結果：
-41。2% BCG治療無反應的CIS患者使用帕博麗珠單抗達到CR
-無一患者進展至T2
CR持續時間：
-CR的中位時間為16。2個月（0。0+至26。8+）
-42例CR患者中：24例（57。4%）1年後仍為CR狀態
抗體藥物偶連（ADC---Vicinium）：
Vicinium：
Nadofaragene Firadenovec ( rAd-IFN/Syn3 )：
ASCO-GU-2020紹了一種基於腺病毒載體的基因療法
-利用腺病毒載體將干擾素α-2b基因轉染至膀胱上皮細胞，透過α-2b基因表達持續分泌干擾素α-2b蛋白，保持膀胱區域性干擾素長期較高水平
-這種基因療法將患者自身的膀胱壁細胞轉變為干擾素生產細胞，有效增強了人體對癌症的天然防禦能力
55例CIS組患者給藥後實現完全緩解（53。4%），且均在首次給藥後3月內實現：
完全緩解患者持續情況：
疾病進展情況：
-MIBC患者包括行TURBt發現及行膀胱全切術後證實的MIBC
治療經過
患者保留膀胱願望強烈，十分牴觸尿流改道
考慮病灶較小，行TURBt
術後病理示：
高級別浸潤性尿路上皮癌
基於Keynote-057研究，給予替雷利珠單抗（200mg per 3 week）治療，定期複查膀胱鏡及腹盆部CT
用藥3月後出現面板瘙癢，對症處理後緩解
用藥5月後，出現肉眼血尿，查膀胱鏡發現膀胱頸口水草樣腫物，取活檢病理示高級別尿路上皮癌
反覆溝通後行腹腔鏡膀胱全切+Bricker迴腸通道術
診斷：
BCG無應答的非肌層浸潤性膀胱癌
術後病理：
術後診斷：
T1G3N0M0
在 線 投 票
投票時間：6月18日 0：00—6月19日 0：00
編輯：王靖
稽核：王冬
宣告：
本內容僅代表嘉賓觀點，不代表學習聯盟平臺立場。本內容僅供醫學藥學專業人士閱讀，不構成實際治療建議。轉載請後臺聯絡授權，侵權必究！
熱點影片推薦