血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II受體拮抗劑（ARB），即常說的“普利”、“沙坦”類藥物，是臨床上應用廣泛的一線降壓藥物。
由於具有拮抗神經內分泌、改善心肌重構的作用，加上含ARB的血管緊張素受體腦啡肽酶抑制（ARNI），這三種藥更是心衰患者需要長期服用的重要藥物。
ACEI/ARB/ARNI都可以減少醛固酮分泌，而醛固酮的作用是“保鈉排鉀”，心衰患者長期服用這幾種藥之一，可能會出現血鉀升高。
心衰患者容易高血鉀
心衰患者血鉀升高，主要有三方面原因：
01鉀排洩減少
鉀主要經腎臟生成尿液排洩，心衰患者常合併腎功能不全，急性腎損傷（AKI）、慢性腎臟病（CKD）、糖尿病（DM），且心衰本身可導致“心腎綜合徵”，腎臟排鉀存在一定障礙。
再加上ACEI/ARB/ARNI的使用，可以進一步導致腎臟排鉀減少。
02鉀攝入過多
為了減輕心衰患者的心臟負荷，常常需要使用利尿劑，而常用利尿劑如“呋塞米”“氫氯噻嗪”都是會排鉀的，在使用這兩類利尿劑時，會同時進行補鉀治療，維持血鉀在正常水平。
一旦這種平衡被打破，補＞排，高鉀血癥就出現了。腎功能不全者更易發生，單純飲食引起者少見。
03鉀在細胞內外重分佈
細胞損傷、高滲透壓血癥、代謝性酸中毒、藥物毒物以及高鉀性週期性癱瘓等，可使細胞內的鉀轉移到血液內，導致高鉀血癥。
為什麼要緊盯血鉀
鉀離子是人體生命活動中最重要的離子之一，也是參與心肌電活動的主要離子。正常值為3。5~5。5 mmol/L，過高過低都會增加死亡率。
血鉀水平和死亡率的關係
心臟病患者的心臟電活動處於一種非生理狀態，最安全的鉀離子濃度與健康者存在一定的區別。研究顯示，在患有心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病等疾病的人群中，血鉀水平和全因死亡率呈U型曲線關係，最理想的鉀離子濃度為4。0~5。0 mmol/L。因此，這類患者的血鉀管理更嚴格。
血鉀高了怎麼辦
國內外指南均推薦ACEI/ARB/ARNI作為心衰治療的首選藥物之一，並且要達到了目標劑量，才能改善患者的結局。當心衰患者長期服用這幾類藥物之一，血鉀升高，就面臨兩難選擇。
停不停藥？得分程度。據我國專家共識：
重度高鉀血癥（血鉀≥6。5mmol/L）和中度高鉀血癥（血鉀6。0~6。5 mmol/L）的患者應停用ACEI、ARB、ARNI和醛固酮受體拮抗劑等RAAS阻滯劑。
輕度高鉀血癥（血鉀5。5~6。0 mmol/L）及正常高值血鉀（血鉀5。0~5。5 mmol/L）的患者可首先最佳化RAAS阻滯劑的使用方案，如降低所使用藥物的劑量、避免ACEI/ARB/ARNI聯用醛固酮受體拮抗劑，在最佳化ACEI/ARB/ARNI的基礎上加用環矽酸鋯鈉等降血鉀藥物。
小結
ACEI/ARB/ARNI是改善心衰治療的基石，能改善患者的結局，血鉀升高只是治療過程中可能出現的“小插曲”，不可因噎廢食。
雖然有些患者因高鉀導致嚴重的後果，但大部分患者只要規律複查，及時調整治療方案，就不容易出現危險。
在血鉀濃度恢復至理想水平時，ACEI/ARB/ARNI應及時恢復使用或增加劑量。
參考文獻：
1。 中國醫師協會心力衰竭專業委員會， 國家心血管病專家委員會心力衰竭專業委員會，中華心力衰竭和心肌病雜誌編輯委員會。 中國心力衰竭患者離子管理專家共識。 中華心力衰竭和心肌病雜誌， 2020， 04（1）： 16-31。
2。 中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組， 中國醫師協會心力衰竭專業委員會， 中華心血管病雜誌編輯委員會。 中國心力衰竭診斷和治療指南2018［J］。 中華心力衰竭和心肌病雜誌， 2018， 2（4）： 196-225。
3。 Collins AJ， Pitt B， Reaven N， et al。 Association of Serum Potassium with All-Cause Mortality in Patients with and without Heart Failure， Chronic Kidney Disease， and/or Diabetes。 Am J Nephrol。 2017； 46（3）： 213-221。