一、糖尿病酮症酸中毒
（一）概述
糖尿病酮症酸中毒是指，糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員和分解加速，大量脂肪酸在肝經氧化產生大量乙醯乙酸、β－羥丁酸、丙酮，形成大量酮體，超過肝外組織氧化能力時，血酮體升高稱為酮血癥，尿酮體排出增多稱為酮尿，臨床上統稱為酮症。代謝紊亂進一步加劇，便發生代謝性酸中毒。
（二）診斷要點
診斷的關鍵是在於對昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，均應考慮酮症酸中毒的可能性，尤其對原因不明的意識障礙、呼吸有酮味、血壓低而尿量仍多者，應及時作有關化驗以爭取及早診斷、及時治療。
1、既往有或無糖尿病病史，少數病人以酮症酸中毒為糖尿病首發表現。
2、臨床表現：患者可有多尿、煩渴多飲和乏力，隨後出現食慾減退、噁心、嘔吐，常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮）。隨病情進一步發展，出現嚴重失水、尿量減少、面板彈性差、眼球下陷、脈細速、血壓下降；至晚期各種反射遲鈍甚至消失，嗜睡以至昏迷。
3、實驗室檢查
（1）尿糖、尿酮體強陽性，當腎功能嚴重損害而閾值增高時，尿糖、尿酮體陽性程度與血糖、血酮體數值不相稱。血酮體升高多在4。8mmol/L（50mg/dl）以上。
（2）血糖多數為16。7-33。3mmol/L（300-600mg/dl），有時可達55。5mmol/L（100mg/dl）以上。
（3）CD2結合力降低，PaCD2降低，PH<7。35。
（三）治療
1、輸液輸液是首要的，及其關鍵的措施。
通常使用0，9%氯化鈉，補液總量可按體重的10%估計。最初2小時可補液1000－2000ml，前4－6小時輸入液體總量的1/3，以後可逐漸減慢補液量，不宜太快太多，以免腦水腫、肺水腫的發生，補液時最好用心電圖監護。
2、胰島素治療
小劑量（速效）胰島素治療（每小時0，1單位/公斤）。通常將胰島素加入生理鹽水持續靜脈滴注，當血糖<250mg/dl時，可改用5%葡萄糖溶液加胰島素注射。
3、糾正酸鹼平衡失調
當血液的PH低至7。0-7。1時，有抑制呼吸和中樞神經的可能，也可發生心律失常，應當給予相應治療，用5%碳酸氫鈉溶液125ml滴注，並進一步監測，必要時追加。
4、處理誘發病和防治併發症。
（四）注意事項
1、補液速度
如治療前已有低血壓或休克，快速輸液不能有效升高血壓，應輸入膠體溶液並採取其他抗休克措施。對年老或伴有心臟病、心力衰竭患者，應有中心靜脈壓監護下調節輸液速度及輸液量。
2、休克、嚴重感染、心力衰竭、心律失常、腎功能衰竭是導致死亡的主要原因，注意防治。
3、注意與糖尿病其他併發症相鑑別。
4、患者出現意識障礙時，應與導致意識障礙的其他疾病進行鑑別，如腦血管病變等。
5、糖尿病酮症酸中毒時可掩蓋低血鉀，因此在治療過程中應注意早期補鉀，需定時監測鉀水平，最好用心電圖監護，結合尿量，調整補鉀量和速度，病情恢復後仍應繼續口服補鉀數天。
6、治療過程中應定時監測血糖，防止低血糖發生。
二糖尿病高滲性昏迷
（一）概述
糖尿病高滲性昏迷是糖尿病的嚴重代謝紊亂所致，多見於老人，好發者為60歲以上的老年（2型）輕症糖尿病者及少數幼年（1型）患者，男女發病率相似。臨床特點為無明顯酮症與酸中毒、血糖顯著升高，嚴重脫水甚至休克，血漿滲透壓升高以及進行性意識障礙等。
（二）診斷要點
1、病史
患者多為老年人，可有明確糖尿病病史或無糖尿病病史，早期呈糖尿病原有症狀漸漸加重，病人表情遲鈍，進行性嗜睡。不少患者由於原發誘因，有嘔吐、腹瀉、輕度腹痛、厭食、噁心等胃腸道症狀，但較酮症酸中毒者輕而少見。
2、臨床表現
如前期症狀得不到有效治療，則病情繼續進展，主要表現為嚴重的脫水和神經系統症狀和體徵。脫水錶現為面板乾燥和彈性減退，眼球凹陷，脈搏快而弱，立位時血壓下降，嚴重者出現休克，患者常有各種神經系統體徵，除感覺神經受抑制而神志淡漠遲鈍甚至木僵外，運動神經受累較多。常見者有卒中，不同程度的偏癱，全身或灶性運動神經性發作包括失語症、偏癱、眼球震顫、斜視，以及灶性或全身性癲癇樣發作等。
3、實驗室檢查
⑴血糖>33。3mmol/L；⑵血鈉>145mmol/L；⑶血漿滲透壓>350mosm/L，如不能測定時，可用下列公式估計：血漿滲透壓＝2×血清Na（mEq/L）+血葡萄糖（mmol/L）+血尿素氮（mmol/L）。
（三）治療
1、補液
使用0，9%氯化鈉，以便較快擴張迴圈而補充血量，使血壓及微迴圈迅速糾正。補液量須視失水程度，可按體重的10%估計。最初2小時可補液1000－2000ml，前4－6小時輸入液體總量的1/3，以後可逐漸減慢補液量，不宜太快太多，以免腦水腫、肺水腫的發生，補液時最好用心電圖監護，並分期測定血鉀，以免發生以外。
2、胰島素
胰島素治療方案（每小時0，1單位/公斤），通常將胰島素加入生理鹽水持續靜脈滴注，當血糖<250mg/dl時，應將胰島素加入5%葡萄糖溶液中滴注（按2－4g葡萄糖：1單位胰島素的比例加入胰島素靜滴），每兩小時測定血糖一次，密切隨訪。
3、糾正電解質和酸鹼平衡紊亂
⑴糾正低血鉀：10%氯化鉀加入0。9%氯化鈉，靜脈滴注，視低血鉀程度決定補鉀量及速度。
⑵補鹼：當PH低至7。0時，可給予5%碳酸氫鈉靜脈滴注。
（四）注意事項
1、處理誘發病和防治併發症
（1）休克，抗休克治療。
（2）控制感染
（3）糾正心力衰竭、心律失常，腎功能衰竭為主要死亡原因之一。
（4）抗凝治療：滲透壓>380mOsm/L時可考慮用小劑量肝素治療，以防止血栓併發症。
（5）防治腦血管病變。
2、該疾病的診斷需要與糖尿病其他急性併發症進行鑑別。
3、患者存在意識障礙時需與腦血管病進行鑑別診斷。
4、治療過程中應定時監測血糖，防止低血糖發生。
三糖尿病乳酸性酸中毒
（一）概述
糖尿病病人的葡萄糖氧化過程受阻滯增強了葡萄糖酵解，產生大量乳酸，如乳酸脫氫酶不足，乳酸不能繼續氧化成丙酮酸，使乳酸的合成大於降解和排洩，體內乳酸聚集而引起的一種糖尿病急性代謝性合併症。多見於老年糖尿病病人，多在服用雙瓜類降糖藥物後，表現為食慾不振、噁心、嘔吐、漸漸呼吸快、煩躁、譫妄、昏迷等。
（二）診斷要點
1、病史
常見於服用大量雙胍類藥物的糖尿病病人，合併感染、膿毒血癥及嚴重心、肺、肝、腎慢性疾病者，也易引起乳酸生成增加、代謝障礙。
2、臨床表現
主要症狀為噁心、嘔吐、腹瀉等。體檢發現體溫低，深大呼吸，面板潮紅，血壓下降，休克，意識障礙等。
3、實驗室檢查
血乳酸增高（>5mmol/L）、血PH<7，35、陰離子間隙>18mmol/L、HCO2-<10mmol/L，血酮一般不高。
（三）治療
1、補液
如果沒有明顯的心臟功能不全，應儘快糾正脫水，以生理鹽水束河葡萄糖為主。
2、糾正休克具體見休克治療。
3、鹼性液體
可以使細胞內液和腦脊液進一步酸化和誘發腦水腫，故除非酸中毒已直接威脅生命（血PH值低於7。1，用鹼性液體5%碳酸氫鈉靜滴）。
4、胰島素
以每小時0。1單位/kg的速度持續靜脈滴注，但需防止低血糖。
5、處理誘發病和防治併發症
（1）控制感染：根據感染部位及可能致病菌選擇抗菌藥物治療。
（2）糾正心力衰竭、心律失常。
（3）腎衰竭為主要死亡原因之一，血液透析或血漿置換於危重患者。
6、一般治療
吸氧提高組織供氧量，促進乳酸氧化，糖尿病病人動脈血氧分壓偏低，吸氧有利於糾正乳酸酸中毒。
7、停用雙胍類降血糖藥物。
（五）注意事項
1、該疾病診斷需要與糖尿病其他急性併發症就行鑑別。
2、患者存在意識障礙時需與腦血管病進行鑑別診斷。
3、乳酸酸中毒病死率高，早期識別、早期治療很關鍵。
4、基層醫院如不能測定血乳糖，可計算陰離子間隙。
