肖相如：談談腎病中的“瘀血”
導讀：
瘀血既是腎病的病理產物，又是腎病發展和加重的重要原因。本文從腎病中瘀血的辨認、瘀血與腎病的關係、運用活血化瘀法的注意事項、常見主證的治法等方面進行了探討。
瘀血證和活血化瘀法的研究是最活躍的領域，甚至到了無病不瘀、無藥不活血化瘀的程度，使人有無所適從的感覺。腎科也毫不例外。
瘀血是腎病持續發展和纏綿難愈的影響因素之一，其重要性是不言而喻的。
如何根據中醫理論正確地辨治腎病中的瘀血，如何對待有關瘀血研究的新觀點，應該引起學術界的重視。
01
對腎病中瘀血的辨認思路
要正確運用活血化瘀，首先必須準確辨認瘀血。
腎病中的瘀血或隱或現，或主或次，表現複雜，辨認並非易事。下面就臨證辨認腎病瘀血的思路進行探討，以供參考。
有瘀血的證候表現
面色黧黑或晦黯，腰痛固定，或呈刺痛，
或腰痛靜則加重動則減輕，
肌膚甲錯，四肢麻木，或有神志異常，婦女可見月經量少，色黯，或有瘀塊，或
有不明原因的低燒
，舌質紫黯或有瘀斑瘀點，脈細澀。
其它指徵
病程長
，其理論依據為“久病必瘀”、“久病入絡為瘀血”。
常規治療無效的病人。
甲皺微迴圈異常；血液流變性異常；血纖維蛋白降解產物增高，尿纖維蛋白降解產物陽性；血小板聚集性增強；凝血系統功能亢進。
02
瘀血與腎病的關係
瘀血既是病理產物，又是致病因素。腎病可以導致瘀血的形成，瘀血可以使腎病加重或纏綿難愈。
瘀血與水腫
水腫的形成，其病機關鍵是人體氣化功能障礙，津液執行不暢，溢於肌膚。若瘀血內停，阻滯氣機，津不暢行，則可溢於肌膚而為水腫。
在慢性腎病的過程中，瘀血和水腫是可以互相影響的，水溼內停可以阻滯血液的執行而致血瘀，瘀血內停也可影響津液的執行而形成水腫。
《金匱要略·水氣病》有“婦人則經水不通；經為血，血不利則為水，名曰血分”，“經水前斷，後病水，名曰血分，先病水，後經水斷，名曰水分。”
瘀血與蛋白尿
蛋白尿的形成，其基本病機是脾腎功能失調，即脾不統攝，清氣下陷，腎失封藏，精氣外洩。
當然，導致脾腎功能失調的原因很多，從正虛而言，有臟腑的虛損，從邪實而言，則有外邪、水溼、溼熱、瘀血等，我們曾經對此進行過探討。
邪實之中，瘀血的重要性是不言而喻的。
如瘀阻腎絡，精氣不能暢流，壅而外溢，則精微下洩而成蛋白尿。
瘀血與血尿
血尿屬中醫血證範疇，凡是能引起出血的病因都可導致血尿。
中醫認為，“離經之血為瘀血”，離經之血排出體外的就是出血，蓄於體內的就是瘀血。
因為離經之血並不可能全部排出體外，所以，可以認為只要有出血就肯定有瘀血。
腎炎血尿，特別是慢性腎炎的血尿，除了有“離經之血為瘀血”的病機外，還存在“久病入絡為瘀血”的病機，可見血尿的瘀血是不可忽視的。
瘀血與高血壓病
高血壓病主要應從中醫的眩暈進行探討。
眩暈的基本病機是“升降反作”，即清陽當升不升，清竅失養，濁陰該降不降，矇蔽清竅，我們曾對此做過探討。
瘀血內阻是導致“升降反作”的重要原因。
瘀血與腎功能損害
腎功能損害所影響的生理功能主要是氣化功能（即水液代謝和分清泌濁的功能），由於氣化功能受損，導致濁邪內留，清濁相混，繼則或濁邪化熱生毒，生風動血，或化寒成痰，蒙神閉竅，或濁瘀互結，殘害五臟，變證蜂起，產生尿毒症的種種表現。
其中瘀血阻滯是影響人體氣化功能的原因之一，而濁邪既成之後又可加重瘀血，
病至晚期，濁瘀互結是腎功能持續損害和不可逆轉的重要因素。
03
運用活血化瘀法的注意事項
辨明瘀血是主證還是兼證
如果瘀血是主證則應以活血化瘀為主，如果瘀血是兼證則在辨證論治的基礎上兼以活血化瘀。
一般而言，在腎病的過程中瘀血多為兼證，以活血化瘀為主的治法用的並不多。
辨明瘀血兼夾
由於瘀血的兼夾不同，應與相應的治法同用。
如瘀血與陰虛同見，則應滋陰與活血化瘀同用，或選用具有滋陰作用的藥物和方劑，如血府逐瘀湯等；
如瘀血與陽虛同見，則應溫陽與活血化瘀同用，或選用具有溫陽作用的藥物和方劑，如桂枝茯苓丸等；
瘀血與痰濁同見，則活血和化痰同用等。
04
常見主證的活血化瘀治法
水腫：
若水腫與瘀血並見，為溼瘀互結，治宜活血利水同用。
方用當歸芍藥散加淮牛膝、車前子；若見明顯陽虛，則可合真武湯。
蛋白尿：
若蛋白尿與瘀血並見，常在辨證論治的基礎上加活血化瘀，應根據瘀血的程度考慮。
如辨證為氣陰兩虛者，可用
參芪地黃湯加益母草、丹參，稍重則加桃仁、紅花，再重則加水蛭、全蠍，
瘀血證突出者可合用桃紅四物湯、血府逐瘀湯之類。
血尿：
血尿應以活血化瘀為主，但應分辨寒熱，若為陰虛，則以涼血活血止血為法。
方如
滋腎活血清利湯
，藥物有生地、牡丹皮、茅根、生側柏、馬鞭草、大小薊、益母草、石韋、白花蛇舌草、女貞子、墨旱蓮等，甚者可加三七粉、琥珀末；
若為陽虛氣虛，則應益氣溫陽，活血止血，方如補中益氣湯合桂枝茯苓丸，甚者加炮姜炭、劉寄奴。
高血壓：
腎性高血壓一般是在辨證論治，調其升降的同時加用活血化瘀藥，常規可加葛根、川牛膝、丹參，重者可加地龍、水蛭、生大黃等。
腎功能損害：
腎功能損害都是疾病的晚期，從理論上講應加強活血化瘀，但仍然應在辨證論治、扶正降濁、化毒排毒的基礎上加強活血化瘀，常用藥物有生大黃、丹參、水蛭、全蠍等。
注：本文首發於《遼寧中醫雜誌》2003年第30卷第2期。