張敏 李星 | 通用醫療300醫院檢驗科
許佳文 | 通用醫療300醫院心胸外、胃腸外科
郭吉江 | 通用醫療300醫院重症醫學科
前 言
儘管微信平臺上推出這種型別的文章非常多，但是今天和我們狹路相逢的這例高脂血常規標本是繼發性增脂的，我們想要拯救它還給它本來的面目！所以，檢驗君，你一定記得要給它脫脂！
案例經過
一日上班的早上，正在復片的李星老師喊住我：“張老師，這個患者的片子麻麻雜雜的，根本看不清楚，請你幫我看一下”。我坐下去看顯微鏡下的血片，果然如李星老師講的一樣，如下圖所見：
圖1 未脫脂前的血片
視野中除紅、白細胞及血小板外，還可看見一片片連成網狀的淡紫色結構樣的東西，難道是脂肪成分嗎？我在心裡面想，看一下它的血常規報告單吧，如果猜得對的話，HGB、MCH、MCHC、PLT應該很高。該患者的血常規結果如下所示：
圖2 未脫脂前的血常規結果，BC-6800plus上做的
如我所料，HGB：193。0、MCH：60。50、MCHC：672。00、PLT：1071，HGB、MCH、MCHC、PLT均偏高，為了驗證結果是否確實如此，我們把血拿XN-B2上又做了一次，並且開了PLT-F的模式，以便得到干擾最小的結果。
圖3 未脫脂前的血常規結果，XN-B2上做的
再次做的結果是HGB：192。0、MCH：60。0、MCHC：615、PLT：766，HGB、MCH、MCHC、PLT仍然偏高，但PLT降了一部分，此次顯示的就是PLT的真實值了，這是因為XN-B2PLT-F有特殊的只染血小板的功能，我又手工復了一下片，結果是：655與儀器查的766接近。
我們看到白細胞、紅細胞、血小板均有報警，看來脂血對這三大專案均有影響。今天著重討論對紅細胞相關專案的影響，RBCFlags報警有三條：1、可能有紅細胞凝集2、可能脂血/HGB干擾3、感染性紅細胞？於是去尋找患者的血標本來看，如下圖所示：
圖4 血標本外觀圖，沒有離心，是靜置一段時間的血
果然如此，血漿層是厚厚的脂肪。不用特意去查生化中血脂的結果也知道，一定很高。其他老師聽到我們在討論這個患者，又提醒我一句，這個患者今天還有血常規結果，我查詢了一下，HGB、MCH、MCHC都有所下降，結果是HGB：159、MCH：57。2、MCHC：633，仍然高，像這種HGB、MCH、MCHC異常增高的假結果是必須修正以後才能發報告的，否則會影響臨床醫生對患者病情的正確判讀。
我們應對細胞先洗滌然後進行血漿置換後再測血常規，發一個正確的結果給臨床醫生。經過洗滌及血漿置換後，這幾項的結果是HGB：75、MCH：28。6、MCHC：315，啊！結果竟然差別這麼大，這個高脂血真是害人。洗滌後的血我們也推制了血片，儀器計數結果和血片如下圖：
圖5 洗滌及血漿置換後的血常規結果
我們可以看到，之前RBCFlags報警欄處的三條報警已消失，再次證明了脂血的干擾之大。
圖6 洗滌及血漿置換後的血片
可以明顯的看到，那些細胞間隙中麻麻雜雜的脂質成分不見了，還給瞭如普通血片一樣的乾淨和澄澈。
案例分析
由於這個患者在持續查血常規，我去縱向搜尋了一下她的歷史結果，不搜不知道，一搜嚇一跳，從她的歷史結果來看，這個患者未升高前的血常規結果和我們洗滌後測得的結果是相近的，增高是後來的病情變化後才有的。那它是怎麼在住院期間被增脂的呢？如下圖：
圖七 20/4至26/4六次血常規的結果
注意：20/4是本圖中的第一次血常規，依次類推。最左邊的這次是25/4第一次抽的血洗滌後的結果，25/4抽了兩次血。後續也有表格的形式表達。
由於LIS只能顯示近五次的結果，我列表如下，回顧該患者從3月19日入院到出院的HGB及相關專案的結果，如下表：
表1 HGB、MCH、MCHC、PLT十八次結果彙總
從上圖來看，患者住院期間共檢查了18次血常規，是到了第15次時HGB及相關專案才異常增高的。很好奇患者是經歷了什麼，血常規結果會起伏波動那麼大，於是透過打電話詢問管床醫生和查詢病歷後得知：
1、該患者腹部損傷住院，術前CT顯示十二指腸-胰頭部位就有團片陰影等腹部外傷，於是行剖腹探查術，受傷面積較大，術中清掃面廣。
2、術後患者只能靠輸注脂肪乳維持生命，從3月19日開始到4月23日在不間斷的輸注脂肪乳，輸注期間HGB及相關專案未見異常增高，最後一次脂肪乳的輸注是在4月23日，之後到了25日查了一次血常規，脂肪乳輸注後8小時才能抽血的時間要求是能保障的，真正升高是4月25日。
3、造成HGB及相關專案升高是多器官的衰竭特別是肝臟的衰竭造成，我們知道：由於進入血迴圈的脂肪乳要在肝臟代謝。肝內脂肪酸是線上粒體內進行分解的。透過β-氧化反應，脂肪酸被氧化為乙酸輔酶A，併產生大量能量；肝臟還能合成甘油三酯和脂蛋白，參與磷脂和膽固醇的代謝等。
因此，當肝功能受損時，肝內脂肪氧化障礙或脂肪合成增多，而又不能有效地運出，中性脂肪在肝細胞內堆積不僅會導致脂肪肝，那麼當肝臟衰竭時上述功能全無，輸入到血中的脂肪乳只能以代謝不完全的形式存在了。所以這就是4月25日血常規中高HGB的由來，其實就是脂肪乳干擾HGB造成。附病例相關資料如下：
圖8 病例相關資料一
圖9 病例相關資料二
圖10 病例相關資料三 手術後當天，第一次輸入脂肪乳
圖11 病例相關資料四 病情加重最後一次輸入脂肪乳
案例總結
從這個案例我們得知：
1、脂血標本對HGB、MCH、MCHC、PLT影響最大，張時民和王庚老師發表在《臨床實驗室》雜誌第4期的文章，《應用血細胞分析儀應關注的複檢要點》中給出的辦法其中一條就是：採用離心置換血漿的模式來排除干擾後再進行HGB的測定，而後重新估算MCH、MCHC。
但是由於置換血漿的操作較繁瑣，如果是隻有一個人在值班時間做到這種標本，是沒有時間來做這種繁瑣的操作的，此時除推制好血片外，需及時向臨床醫生做好解釋工作，告知醫生HGB、MCH、MCHC三項的結果受脂血影響會假增高，不要參考。
2、當然，脂血對血小板的影響也很大，從上表洗滌前後血小板的變化也可看出，但是我們科裡有XN-B2的儀器，可以用PLT-F的模式來做，干擾可消除［1］。
後來手工復片的結果也說明該模式的結果是準確的。圖3就是25/4第一次抽的血在XN-B2上做的結果，但發給臨床醫生的是在邁瑞BC-6800plus流水線上做的，這裡說明一下。另外，洗滌及血漿置換後PLT還有降低，估計是洗滌時帶走了一部分PLT造成。
3、這個患者在從3月19日到4月25日37天內不間斷輸入脂肪乳期間，血常規結果的HGB在穩定37天后突然由78飆到了193，結合白細胞的異常增高，也給臨床警示：該患者的肝臟已受損甚至達到了衰竭的程度，一定要引起臨床醫生的高度重視，必須積極的行加強版的抗炎及保肝的治療。
4、知識儲備：
（1）儘量在輸注乳劑之前抽血。如果必須在輸液時採集檢驗，也要避免在輸液同側靜脈採血。
（2）因脂肪乳對檢測血常規、免疫學等指標影響較大，建議在輸完8小時後抽血［2］。
（3）因脂肪乳對對生化指標，如血脂、血糖、蛋白等結果影響很大，建議在12小時後，在輸注完脂肪乳劑12小時後，血漿中已不存在乳糜後抽血。
（4）洗滌時的離心要求：水平離心機，400g離心3分鐘，如果離心力過高或時間過長會引起細胞破碎，造成細胞計數異常。
曹政媛主任技師點評：
在臨床檢驗工作中，經常會遇到脂血的標本，脂血標本的血漿中往往存在高量的脂肪，對臨床檢驗結果可以產生嚴重干擾。隨著全自動血細胞分析儀的廣泛應用，極大的提高了血液檢驗的質量和效率，但檢驗人員在報告稽核中必須結合儀器報警資訊，及時發現標本異常採取相應措施進行復核。因此，檢驗科必須建立合理規範的複檢規則，臨床科室規範採血程式，重視分析前質量控制，加強檢驗與臨床的溝通，為臨床提供準確、可靠的檢驗結果。
【參考文獻】
［1］曾素根，餘江，曾婷婷，等．sysmex公司血液分析儀的干擾因素分析判斷及處理程式［J］。檢驗醫學，2010，25（3）：244-246
［2］熊立凡，劉成玉。臨床檢驗基礎［M］。北京：人民衛生出版社，2007：13
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編輯：徐少卿 審校：陳雪禮