作者：呂農華
作者單位：南昌大學第一附屬醫院
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是最常見的消化系統急腹症之一，大部分患者為輕症，約20%的患者為重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），其病情兇險、病死率高、治療棘手［1］。近年來，SAP的治療理念已發生重大變革，從傳統的強調早期、擴大手術發展到按病程分期進行個體化治療。治療理念的革新及多學科診治（multidisciplinary diagnosis and treatment，MDT）模式的應用，使得SAP的病死率顯著降低，但SAP診治仍存在諸多難題和挑戰。
目前
AP的研究進展主要集中在病程早期的內科綜合治療以及後期感染性胰腺壞死
（infected pancreatic necrosis，IPN）的
微創干預
。液體復甦是AP治療的基石，最新國內外指南推薦目標導向性液體復甦，既要避免補而不足，亦要預防矯枉過正［2］。腸內營養支援不僅可為機體提供能量，還能保護腸屏障障礙、促進腸功能恢復，是AP治療中的重要一環。指南推薦AP患者儘早開始經口進食或腸內營養，但需根據患者耐受情況確定［1］。在AP病程早期密切觀察病情及監測器官功能變化，及時處理AP併發的器官衰竭對改善患者預後有重要意義。
隨著重症醫學的飛速發展，SAP早期合併器官功能衰竭的救治成功率明顯提高。IPN的處理提倡以微創升階梯的干預模式為主導，必要時外科開放手術的治療模式［3］。不同微創干預方式的選擇一直是研究的熱點。多項高質量的隨機對照試驗表明，內鏡微創升階梯和外科微創升階梯在治療可疑或確診IPN的有效性和安全性方面無明顯差異，但內鏡升階梯治療較外科微創升階梯治療可顯著減少胰外瘻的發生［4-7］。臨床上對於胰腺壞死的處理需採取MDT模式，根據患者臨床表現、病程、胰腺壞死的部位及範圍、是否合併胰管斷裂綜合徵、門脈系統血栓、胰源性門脈高壓、假性動脈瘤等併發症以及個體的耐受情況，確定有無干預指徵、干預時機、干預方式和路徑等，綜合MDT團隊的專業技術特長制定最優的方案。
儘管經過幾十年的發展，AP的診治取得很多進展，治療理念及模式也不斷更新，但其
診治仍存在不少難點
。SAP患者早期常合併全身炎症反應綜合徵（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），採用何種措施及時
有效阻斷全身炎症瀑布反應
，減輕其對機體損傷值得進一步研究。SAP病程早期常出現發熱，臨床上難以透過血白細胞等炎症指標鑑別是感染性發熱或SIRS，而血液等微生物培養陰性也不能完全排除存在感染。因此，如何
準確判斷SAP患者早期發熱為感染性或非感染性
也是值得研究的問題。國內外指南不推薦對AP預防性使用抗生素。腸功能障礙也是AP患者的常見併發症之一，腸道細菌易位可造成嚴重的腸源性感染，並促使SIRS和多器官功能障礙綜合徵的發生［8］。
因腸功能複雜多樣，包括消化吸收、屏障、內分泌和免疫功能等，目前對腸功能障礙缺乏客觀準確的評價指標，因此，
尚無針對AP合併腸功能障礙公認的診斷及分級標準，其診治也易被臨床醫師忽視
。腸功能障礙的治療需多種措施並行，其中大黃，芒硝等中藥對通便、促進腸蠕動有良好的效果。當患者出現嚴重的腸麻痺和腹腔間隔室綜合徵時常併發或加重其他器官衰竭，處理棘手，預後差。SAP病程後期併發IPN的同時常合併腹腔出血、胃腸道瘻等多個併發症，導致病程長，預後差，是臨床處理的難點。腹腔出血，特別是活動性大出血是AP極其兇險的併發症，應積極與胰腺外科及介入科醫生開展MDT討論確定治療方案，儘快明確出血位置和原因，優先選擇血管介入止血，必要時外科手術。胰管離斷綜合徵可引起液體積聚反覆發作、胰瘻等嚴重併發症，治療也是臨床的難點。其治療包括保守治療、內鏡治療、外科手術，或者不同方式聯合治療等，不同干預方式的選擇和干預的時機仍需進一步研究。
筆者單位的胰腺疾病診治中心經過多年的臨床實踐，對AP的診治建立了“以消化科為主導，多學科協作、一體化、全程管理的MDT模式”。這種模式可以避免SAP患者在不同科室之間轉科，能夠更好地組織開展多學科討論，為患者提供從發病到出院後隨訪的一體化全程管理。當然，以哪個學科為SAP的MDT診治中的主導科室是根據各家醫院情況及學科的發展來確定。總之，SAP的診治仍存在諸多難點，加深AP機制研究、加強多學科合作、開展高質量臨床研究將有益於解決難點問題、降低病死率、改善患者預後。
參考文獻：
1。 中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組，《中華胰腺病雜誌》編輯委員會，《中華消化雜誌》編輯委員會。 中國急性胰腺炎診治指南（2019·瀋陽）［J］。 中華胰腺病雜誌，2019，19（5）： 321-331。
2。 Crockett SD， Wani S， Gardner TB， et al。 American gastroenterological association institute guideline on initial management of acute pancreatitis［J］。 Gastroenterology，2018，154（4）： 1096-1101。
3。 Baron TH， DiMaio CJ， Wang AY， et al。 American gastroenterological association clinical practice update： management of pancreatic necrosis［J］。 Gastroenterology，2020，158（1）： 67-75。
4。 Bakker OJ，van Santvoort HC，van Brunschot S，et al。 Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis： a randomized trial［J］。 JAMA，2012，307（10）： 1053-1061。
5。 van Brunschot S， van Grinsven J， van Santvoort HC，et al。 Endoscopic or surgical step-up approach for infected necrotising pancreatitis： a multicentre randomized trial［J］。 Lancet，2018，391（10115）： 51-58。
6。 Bang JY， Arnoletti JP， Holt BA， et al。 An endoscopic transluminal approach， compared with minimally invasive surgery， reduces complications and costs for patients with necrotizing pancreatitis ［J］。 Gastroenterology，2019，156（4）： 1027-1040。
7。 He WH ， Zhu Y ， Zhu Y ， et al。 The outcomes of initial endoscopic transluminal drainage are superior to percutaneous drainage for patients with infected pancreatic necrosis： a prospective cohort study［J］。 Surg Endosc，2017，31（7）： 3004-3013。
8。 Zhu Y，He C，Li X，et al。 Gut microbiota dysbiosis worsens the severity of acute pancreatitis in patients and mice ［J］。 J Gastroenterol，2019，54（4）： 347-358。
引用本文：呂農華。 急性胰腺炎診治的新理念 新技術及臨床面臨的難點與困惑［J］。 中國實用內科雜誌， 2021， 41（1）： 1-2。
作者：呂農華 來源：中國實用內科雜誌