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簡直就是”屋漏又逢雨“
32歲的王女士，這次是第二次懷孕。
頭胎是剖宮產的她，這之前已經流產過一次。好不容易再次懷孕，王女士沉浸在馬上要當媽媽的喜悅中，產檢時突然被告知是子宮瘢痕憩室妊娠，建議終止妊娠。
王女士呆住了，醫生也不忍心，但還是告訴她儘快手術，曾經就有一個瘢痕妊娠的女性沒有聽從醫生的勸告，等到5個月時，突然下身大量出血，家人把她送到醫院時，已經快昏迷了。
最後十幾個人搶救了大半夜，切除了子宮才算搶救回來……
突然大出血，原來是剖宮產留下的坑
剖宮產術後子宮瘢痕憩室（CSD）指的是剖宮產術後切口癒合不良，子宮瘢痕處肌層變薄，形成一與宮腔相通的凹陷或腔隙，發生率約為6%～84%。
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異常陰道流血是CSD最常見的症狀，還可能導致繼發不孕、痛經及慢性盆腔痛等症狀。
更嚴重的是，CSD不僅引起上述臨床症狀困擾女性的日常生活，還可對婦女的再次妊娠產生影響，並且在一定程度上威脅著女性的生命安全。若發生憩室妊娠或瘢痕妊娠，則可能導致兇險性胎盤植入、子宮破裂、大出血甚至危及母兒生命，造成不良母嬰結局。
當CSD患者發生宮內節育器異位時，還有可能引起子宮穿孔［1］。
CSD和哪些因素有關？
近年來，由於剖宮產率居高不下，造成CSD的發病因素也被受矚目。
其中包括：
1.剖宮產次數
剖宮產次數越多，切口瘢痕憩室的發生率越高。
2.手術因素
選擇的子宮切口位置和縫合方式，大多數研究者認為雙側縫合優於單層縫合。
3.子宮特性
後位子宮的子宮下段切口張力大，影響子宮切口的癒合。術前產程持續時間、宮口開放程度也影響子宮切口的癒合。
4.患者的一般情況
手術者年齡、感染、營養狀況、代謝紊亂、妊娠期併發症等因素均會影響切口癒合程度［2］。
降低剖宮產率，提高子宮縫合技巧是減少剖宮產憩室的關鍵。
透過哪些方式可以診斷CSD？
目前常用的檢查方法有：
1.三維經陰道超聲（TVUS）
影象可表現為子宮切口處漿膜層連續而肌層不連續，子宮前壁瘢痕處可見一個或數個楔形或囊狀液性暗區。
2.子宮腔超聲造影術（SHG）
將超聲造影劑注入宮腔，透過經陰超聲檢查，見典型的子宮下段楔形或囊狀液性暗區。
3.
磁共振成像
（MRI）
檢查顯示憩室處的子宮肌層不連續，子宮肌層全部或部分缺失。
4.宮腔鏡
可在鏡下清晰觀察子宮下段切口處凹陷形成的憩室結構，凹陷內可見陳舊性積血，憩室內區域性血管增生、迂曲擴張。
CSD的治療方法有哪些？
CSD的患者可無任何臨床症狀，在其無生育要求時可觀察，不進行治療。對於有生
育要求及影響日常生活質量的患者，治療方式主要根據患者的年齡、症狀以及是否有生育要求等進行綜合考慮，主要有保守治療和手術治療。
1.保守治療
口服藥物：如中藥治療、口服避孕藥治療。
放置宮內節育器：左炔諾孕酮宮內緩釋系統。
2.手術治療
手術指徵：診斷為CSD且有相應的臨床症狀，影響患者的生活質量，且有治療需求者。
宮腔鏡手術：透過切開阻礙經血流出的憩室下壁組織及電凝憩室內的內膜達到改善症狀，適用於子宮前壁下段肌層厚度≥3mm的CSD。
腹腔鏡手術：適用於子宮前下壁肌層厚度＜3mm且有再生育要求的患者。在宮腔鏡指引下行透光試驗定位CSD憩室部位，充分切除憩室並修復子宮缺損。
陰式手術：術中注意避免損傷膀胱，需要術者有熟練的陰式手術的技巧。
開腹手術：適用於盆腔粘連重、CSD憩室較大患者，不作為首選。
CSD患者術後再次妊娠時，如果是剖宮產術後行子宮瘢痕切除術治療的患者，建議避孕2年；如果是行腹腔鏡下“摺疊對接縫合法”及宮腔鏡手術，術後6個月可酌情計劃妊娠［3］。
當CSD患者再次妊娠後，需先行超聲檢查，排除瘢痕妊娠。對於正常妊娠者，需加強孕期母兒監測，如有子宮破裂先兆，及時就診。
因此CSD不可怕，早發現、早治療才是關鍵。
參考資料：
［1］馬玉蘭。剖宮產瘢痕憩室發病因素分析［D］。寧夏醫科大學，2020。
［2］戴巧紅。宮腹腔鏡聯合修補剖宮產瘢痕憩室的預後研究［D］。寧波大學，2020。
［3］中華醫學會計劃生育學分會。 剖宮產術後子宮瘢痕憩室診治專家共識 ［J］ 。 中華婦產科雜誌，2019，54（ 3 ）： 145-148。
本文首發：醫學界婦產科頻道
本文作者：劉文新