結腸息肉的7大型別
結腸息肉是指發生於結腸黏膜的各種侷限性隆起病變。組織學型別很多，單從息肉外觀難以準確判定良惡性，通常需要內鏡活檢明確診斷。
結腸癌的癌前病變，最常見的是腺瘤，其次為鋸齒狀息肉（TSA）和無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/P）等鋸齒狀病變
。另外，Peutz-Jeghers綜合徵和幼年性息肉等錯構瘤性息肉也是低機率的癌前病變。早期發現結腸癌是降低死亡率最有效的方法，
結腸鏡是最有效的檢查方法。
所以，準確區分大腸息肉的型別，有利於患者的治療和預後。
接下來，我們先來看一例病例：
病例簡介
患者，女，56歲，行無痛腸鏡健康查體。
既往史：無特殊情況。
查體：無特殊情況。
結腸鏡檢查：距肛37cm降結腸IIa+dep病變，大小約1。0x0。8cm（圖1）。
活檢病理：管狀腺瘤，高級別上皮內瘤變（HGIN）。
圖1 腸鏡檢查結果
白光內鏡：距肛37cm降結腸IIa+dep病變，大小約1。0x0。8cm。靛胭脂染色：病變清晰，病變處，腺管成IV型。
ME+NBI：腺管成長管狀，微血管結構不顧則，呈網格狀結構，凹陷處因WOS沉積表面結構不清晰。ESD病理標本：管狀腺瘤，高級別上皮內瘤變/高分化管狀腺癌（tub1）。
本病例的患者非常幸運，透過結腸鏡體檢，發現了息肉，病理提示管狀腺瘤，高級別上皮內瘤變/高分化管狀腺癌（tub1）。遂行ESD治療，達到了治癒性切除，患者預後良好。
那麼，臨床上常見的結腸息肉及結腸息肉綜合徵有哪些呢？
7大結腸息肉型別
01
腺 瘤
1.1 管狀腺瘤
最常見，佔腺瘤的80%。多為有蒂型，常多發。0。5cm以下的小腺瘤由正常黏膜覆蓋，少數表面黏膜發紅，一般無蒂。多數管狀腺瘤為1-2cm直徑大小，少數可大於3cm，常有蒂，呈球狀或梨狀，表面光滑，可有淺裂溝或分葉現象，色澤發紅或正常，質地軟。
腺瘤的好發部位以直腸、乙狀結腸為主，佔全結腸的70％-80%。但隨年齡的增長，右半結腸的比例升高。
腺瘤癌變率約為10%，內鏡下管狀腺瘤常見的腺管為ⅢL型（圖2、圖3），常混有I型腺管。
圖2 結腸管狀腺瘤，腺管呈III L型
圖3 結腸管狀腺瘤，腺管呈III L型
1.2 絨毛狀腺瘤
較少見，佔腺瘤的10％左右。多無蒂或亞蒂。體積大，一般直徑2-3cm，最大可達10-20cm。常呈絨球狀、花壇狀或菜花狀，表面有細長絨毛或結節狀突起，顏色蒼白髮黃，質軟而脆，易出血，常伴糜爛，表面常附有大量黏液。
易發部位為直腸、乙狀結腸
。
絨毛腺瘤，在內鏡上多呈大的無莖性隆起，呈紅斑狀的絨毛狀表面紋理，黏液附著的情況比較多。清洗黏液後噴灑靛胭脂時，呈
IV型腺管
。NBI中，絨毛狀腺管內部有線狀血管，其邊緣有白色清晰的白區。絨毛狀腺瘤的癌變率最高，文獻報道為30%-50%。
1.3 絨毛管狀腺瘤
中等大小，多為厚柄的蒂。表面部分呈絨毛或結節狀，質軟。組織學呈腺管結構，部分呈絨毛結構，絨毛結構佔腺瘤表面的20%-80%（圖4）。癌變率居中，為11。9%-22。5%。
圖4 結腸絨毛管狀腺瘤，腺管呈IV型，高級別內瘤變
1.4 家族性腺瘤病（FAP）
患者的大腸有100個以上甚至數千個腺瘤，有嚴重的惡變傾向，是一種常染色體顯性遺傳性疾病，大部分患者有家族史。其大腸內腺瘤的形成一般在20歲左右，30歲以前。內鏡下根據腺瘤的密集程度分輕中重3度（圖5）。
圖5 FAP結腸多發息肉
家族性腺瘤病癌變率高。診斷本病後如不進行治療，最少5年，最長20-35年，癌變終將發生。
癌變的高峰年齡是40歲左右，有人統計至40歲已有80%的患者發生癌變。
· 處理原則：
一般主張家族成員自13歲開始進行結腸鏡檢查，陰性者以後每2-3年複查一次，直至30歲方可除外。
若為陽性，診斷確定後一般建議做全結腸切除，迴腸肛管吻合。同時應對胃、十二指腸進行內鏡檢查，尤其是十二指腸乳頭附近，發現腺瘤即內鏡下切除，並需每2-3年複查一次。
1.5 幼年性息肉
多青少年發病，中、老年偶見。內鏡所見息肉多單發，約70%。直腸和乙狀結腸多見。息肉多有蒂，只有很少小息肉為無蒂型。蒂多細長，不含肌肉成分。
息肉多呈直徑1-2cm大小的球形，表面光滑或呈結節狀，也可有分葉，常伴有糜爛和淺潰瘍，明顯充血呈暗紅色，常易出血
（圖6）。息肉多達10個以上者稱幼年性息肉病。
幼年性息肉和息肉病的處理原則是：遇大出血、腸梗阻、腸套疊時需急診內鏡或手術治療，設法將息肉切除。若有條件，即使無以上併發症，也可以內鏡下高頻電切較大的息肉，以防併發症的發生。
圖6 結腸幼年性息肉
1.6 Peutz-Jeghers綜合徵
屬常染色體顯性遺傳性疾病，又稱黑斑息肉綜合徵。其特徵為面板黏膜色素斑、胃腸道息肉和遺傳性。色素斑常沉著於口唇、頰黏膜、口周面板、手腳掌面的面板，為黑褐色。
胃腸道息肉分佈於全胃腸道，以空腸最常見，其次是迴腸和結腸，直腸少見，散在分佈
。息肉發現年齡較色素斑晚，一般20歲左右。
結腸鏡下
Peutz-Jeghers
息肉的特點是散在多發常見，少數單發，在一個視野裡很少見數枚息肉。息肉的大小差異明顯，小的數毫米，大的數釐米。多有蒂或亞蒂，且蒂較粗，蒂內有肌肉成分，少數無蒂。息肉表面不光滑，有許多小葉狀突起，小葉問有深凹的裂溝。質地中等偏軟，色澤與周圍黏膜相同（圖7）。
此類息肉屬於非腫瘤性息肉，但有少數可發生癌變
。
圖7 Peutz-Jeghers 息肉
· 處理原則：
同幼年性息肉的治療，主要是治療和預防併發症。
本病生存情況明顯低於一般人群。除死於出血、梗阻等併發症外，30歲以後還可死於伴發的不同部位惡性腫瘤（比一般人群高9倍）。
02
增生性息肉（HP）
左側結腸和直腸常見
，病變大小
內鏡下觀察多為無蒂隆起型（Is）或者表面隆起型（IIa），色調呈褪色或同色調
。腺管呈
II型
。屬於非腫瘤性，與癌無明顯關係，一般不引起症狀，無需特殊治療。但部分增生性息肉含有異型增生的腺體（有人認為是合併的腺瘤），這些成分可發生癌變。因此對增生性息肉也要處理，以防癌變。
03
無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/P）
SSA/P已更名為SSL，多見於右側結腸和盲腸，由於在病理組織學上與HP類似，以前多診斷為HP的病變。據文獻報道，
SSA/P的癌變率和TSA一樣，大約是10%
。內鏡觀察平坦型較多，呈現褪色調（圖8）。另外，大部分的SSA/P都附著有黏液。色素內鏡觀察，多表現擴張的
II型腺管（或III型）
，NBI觀察邊界模糊。
圖8 結腸SSA/P（SSL），腺管呈open II型。
04
經典的鋸齒狀息肉（TSA）
TSA是以前被稱為鋸齒狀腺瘤的病變，多見於左側結腸和直腸，大小為10mm，
TSA的癌變率大約為10%
。內鏡下呈Isp型、Ip型等隆起型或帶蒂形態，表面發紅，呈松蔭狀或枝狀珊瑚狀，也可呈絨毛狀，需要與絨毛腺瘤相區別的（圖9）。色素內鏡下呈現
IV型腺管
的情況很多，NBI觀察，與HP和SSA/P不同，呈現出蕨類葉子樣的特徵性表現。
圖9 乙狀結腸TSA，腺管呈IV-H型。
05
炎症後和炎症性息肉及息肉病
也稱為假息肉，繼發於大腸各種炎症性疾病。由於炎症的損傷使腸黏膜發生潰瘍，上皮破壞，繼之上皮再生修復，纖維組織增生，增生的纖維組織與殘存的島狀黏膜構成息肉。
內鏡所見此類息肉一般無蒂，形態多為丘狀或不規則形，多似綠豆、黃豆，有些呈樹枝狀、蠕蟲樣、高柱狀或索條狀，有些呈黏膜橋狀（圖10）
。息肉表面光滑，色與周圍黏膜相同，質軟。炎症性息肉屬非腫瘤性息肉，很少惡變。
炎症性息肉病由多發的息肉構成，需與腺瘤病加以鑑別
。前者分佈於炎症受累的腸段，較散在，少數密集。內鏡下活檢可明確診斷。
圖10 結腸炎性息肉（炎症修復形成假息肉）
06
良性淋巴樣息肉和息肉病
息肉由大量成熟的淋巴細胞和增生的淋巴濾泡組成。病因不明，可能是對炎症刺激的一種反應。有些發現伴有免疫球蛋白的紊亂，從而認為本病不屬炎症而與免疫缺陷有關。
內鏡發現孤立的良性淋巴樣息肉多發生在直腸，單發或散在數枚，無蒂型，直徑數毫米，少數可達lcm左右（圖11）
。表面光滑，色澤相同於周圍黏膜或稍蒼白，質軟。此型息肉屬良性，不發生惡變。可隨感染性疾病的解除而消退。
一般無需對息肉進行特殊處理。可抗感染治療，出血者儘量內鏡止血，一般不採取手術治療
。
圖11 良性淋巴樣息肉病
07
Cronkhite-Canada綜合徵（CCS）
是於1955年首次報道的一組臨床綜合徵，又稱胃腸道息肉、色素沉著、禿髮及指甲營養不良綜合徵，該病臨床罕見。CCS的病因不清。CCS好發於中老年。
CCS患者息肉大小、形態個體差異較大。
息肉直徑多為數毫米，最大直徑為3cm。息肉組織學改變以幼稚型錯構瘤、腺瘤為主，兩者亦可混和存在（圖12）。CCS患者是發生胃腸道腫瘤的高危人群
，13%患者合併有胃腸道腫瘤，其中結直腸癌8%，結直腸癌的發生與息肉的病理型別密切相關，約40%的患者為鋸齒狀腺瘤。
圖12 Cronkhite-Canada綜合徵，結腸多發息肉
· 臨床總結：
本文總結了7大結腸息肉的分類及其內鏡下的臨床表現，對內鏡下息肉的鑑別有很好的指導作用，熟練掌握這些典型表現，是每一位消化內科醫生尤其是內鏡醫師需要掌握的基本功。
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