成人肝血管瘤
是最常見的肝臟良性腫瘤。隨著人群健康體檢的普及和影像學檢查手段的進步，其檢出率日益增多，致使愈來愈多的肝血管瘤患者需要診斷與治療。近年來，國內外對肝血管瘤的病因、發病機制、臨床和影像學特點、診斷及治療的研究取得一定進步，但尚缺乏高級別的臨床研究證據。目前，國內外學界對肝血管瘤的臨床特徵與診斷、治療指徵界定、風險評估以及治療方法選擇等問題尚缺乏統一的認識，從而使肝血管瘤的誤診和“過度治療”的事件時有發生，甚至導致患者身心利益嚴重受損。因此，聯合多學科專家共同參與制訂肝血管瘤診斷和治療的專家共識勢在必行。本共識旨在規範肝血管瘤的臨床診斷與治療，提高相關專業領域醫務人員對肝血管瘤的認識和診斷與治療水平，進而造福於患者。
1. 肝血管瘤的流行病學
肝血管瘤由於臨床症狀不明顯，最初僅從屍檢標本中檢出。近年來通常在健康體檢時被偶然發現。基於670 000健康體檢人群的統計分析結果表明：肝血管瘤的發病率約為1。5%，男女比例約為1。3∶1，高發年齡段為40~60歲，約佔58%（尚未公開發表的資料）。
肝血管瘤通常被認為系胚胎髮育過程中血管過度發育或分化異常導致的血管畸形，其中以肝海綿狀血管瘤最常見。既往研究結果顯示：性激素可以促使血管內皮細胞的增生、移行乃至形成毛細血管樣結構。如懷孕和口服避孕藥可使體內雌激素、孕激素水平升高，導致血管瘤生長，這可能與女性發病相關。隨著對肝血管瘤認識的逐步加深，尤其是影像學技術的迅猛發展，該病檢出率和診斷準確率日益提高。根據腫瘤直徑及數目可表現為孤立、多發和瀰漫生長。根據腫瘤含纖維組織多少，可分為硬化性血管瘤、血管內皮細胞瘤、毛細血管瘤和海綿狀血管瘤等亞型，其中以海綿狀血管瘤最多見。
一項納入5143例的全國多中心真實世界研究結果表明：海綿狀血管瘤佔96%（尚未公開發表的資料）。肝血管瘤屬肝臟良性病變，無明顯惡變表現及傾向。瘤體主要由大量血管組織構成，與正常肝臟實質間僅由一層纖維鞘分隔，通常由肝動脈供血，部分患者伴有動靜脈瘻。海綿狀血管瘤的形態學表現多樣，規則圓形和卵圓形與不規則病灶之比約為2∶1，後者可呈大片狀或分葉狀外觀，表面不平或有臍凹，若同時並存面板及其他器官多發血管瘤，則稱為血管瘤病。絕大部分肝血管瘤因無惡變傾向，可終身與瘤共存，但仍有部分患者因血管瘤進展，出現腹痛等症狀或併發自發破裂出血，存在一定的致命風險而需進行治療。
2. 肝血管瘤的診斷
2.1 臨床表現
肝血管瘤通常無症狀，以單發病灶最為常見（61%），生長較慢，病程較長，且患者肝功能無明顯異常。臨床表現與腫瘤直徑、部位相關。若腫瘤直徑＞5 cm，可因對鄰近組織和臟器的壓迫導致產生臨床症狀。腹部症狀主要表現為右季肋區不適感或脹痛，偶有因左肝巨大血管瘤壓迫胃腸道產生消化不良、噁心、嘔吐等，極少數因自發破裂或外傷情況下破裂而併發腹腔出血，出現嚴重腹部症狀。也有少數患者因為巨大血管瘤或肝門部血管瘤對膽道的壓迫引起膽道梗阻，出現黃疸，或壓迫肝靜脈和（或）下腔靜脈導致布加綜合徵。腫瘤內若有血栓形成或壞死可致發熱及全身消耗性凝血等嚴重併發症。部分患者會產生焦慮，主要表現為對腫瘤繼續增大的擔心、手術風險的恐懼以及治療花費的顧慮。
2.2 診斷標準
肝血管瘤的診斷目前主要依賴於影像學檢查。多種檢查手段的聯合應用，可極大提高肝血管瘤診斷準確率。其中常規首選超聲檢查，再結合CT、MRI以及DSA檢查等綜合判斷。肝血管瘤可有典型和不典型的影像學表現。超聲、CT和MRI檢查的肝血管瘤診斷準確率分別為61%、77%和92%。對疑似患者常規進行多普勒超聲加超聲造影、MRI或CT檢查可提高診斷準確率。在有乙型肝炎病史或肝硬化的情況下尤其應注意不典型血管瘤與血供豐富肝癌的鑑別，以及不典型血管瘤與肝轉移瘤的鑑別。
2.2.1 超聲檢查
腹部超聲檢查診斷肝血管瘤有很高的靈敏度和特異度，是首選的影像學檢查方法。超聲檢查表現為：圓形或橢圓形，邊界清晰的高回聲，加壓變形，呈低迴聲者多有網狀結構，較大的血管瘤呈混合回聲，內部回聲仍以高回聲為主，可呈管網狀或出現不規則的結節狀或條塊狀低迴聲區，有時可出現鈣化強回聲及後方聲影，系血管腔內血栓形成、機化或鈣化所致。彩色多普勒超聲檢查通常為周邊型血流訊號，大血管瘤內部以低速靜脈血流為主，很少見動脈頻譜，即使偶見，血流阻力指數均低下。對影像學表現不典型的患者，可考慮選擇肝臟超聲造影檢查。典型的血管瘤超聲造影表現為動脈期周邊結節狀或環狀強化，隨時間延長，增強範圍逐漸向中心擴充套件，病灶在門靜脈期及延遲期仍處於增強狀態，回聲≥鄰近正常肝組織，這種“快進慢出”的增強特點與CT檢查增強表現類似。有部分非典型肝血管瘤在超聲造影上表現為低迴聲。
2.2.2 CT檢查
常規採用平掃+增強掃描方式（常用對比劑為碘）。其檢出和診斷肝血管瘤的靈敏度和特異度略遜於MRI檢查。CT檢查表現為：（1）平掃呈圓形或類圓形低密度影，邊界清晰，密度均勻。（2）增強掃描動脈期病灶邊緣點狀、斑點狀、半環狀、環狀強化，密度與主動脈接近。（3）隨後的門靜脈期對比劑向心性擴充套件，強度逐漸降低。（4） 延遲掃描病灶呈等密度完全充填，與肝臟密度相同，病灶越大等密度充填的時間越長，一般＞3 min，“快進慢出”是其特徵。（5）少數動脈期整體高密度強化，多見於＜3 cm 的病灶。（6）部分病變中央由於血栓形成、瘢痕組織或出血而出現更低密度區，對比劑始終不能填充。
2.2.3 MRI檢查
常規採用平掃+增強掃描方式（常用對比劑為二乙烯三胺五乙酸釓）。其在肝血管瘤的診斷上靈敏度和特異度最高。T1 加權成像呈低訊號，T2加權成像呈高訊號，且強度均勻，邊界清晰，隨回波時間延長，訊號強度遞增，在重T2加權成像其訊號更高，稱為“燈泡徵”；瘤內的血栓、瘢痕組織在T1、T2加權成像均呈更低訊號。MRI檢查動態掃描的增強模式與CT檢查相似，呈“快進慢出”。肝細胞特異性造影劑釓塞酸二鈉增強MRI檢查在肝膽期可發現直徑＜1 cm的血管瘤，並能提高其診斷準確率。T2加權成像時間的延長是成人肝血管瘤的特徵。T1加權成像弱訊號、T2加權成像高強度訊號是與肝癌鑑別的重要特徵。
2.2.4 DSA檢查
較少用於肝血管瘤診斷。若瘤體巨大則出現“樹上掛果徵”。動脈期早期出現，持續時間長，可達20 s甚至更長，呈現頗有特徵的“早出晚歸”。其在鑑別腫瘤性質（良性、惡性） 或並行栓塞治療時有較好的應用價值。
無症狀患者應結合2~3種影像學檢查綜合判定。如不能確診，可考慮影像引導、腔鏡下活組織檢查或手術切除以確診。經皮活組織檢查不推薦，因其可致出血風險且較難獲得具診斷價值的病理學結果。有症狀患者結合臨床表現及2~3種影像學檢查，一般均可診斷，但應常規行MRI或CT增強掃描檢查，以區別小血管瘤與小肝癌，多發血管瘤與肝轉移腫瘤。
2.3 肝血管瘤臨床分型的建議
肝血管瘤相關研究結果顯示：肝血管瘤直徑及數目是其臨床分型的最主要依據。國外多推薦以腫瘤直徑4 cm作為分型分界點，而國內多以腫瘤直徑5 cm作為分型分界點。根據腫瘤直徑，建議將肝血管瘤分為3級：小血管瘤（直徑＜5。0 cm）、大血管瘤（直徑為5。0~9。9 cm）和巨大血管瘤（直徑≥10。0 cm）。從有無臨床症狀分析，腫瘤直徑＜5。0 cm的患者多無臨床表現。因此，根據肝血管瘤的臨床表現及特點，腫瘤直徑、腫瘤數目、病理學型別，推薦國內的臨床分型及亞型見表1。該分型是基於建立一個討論研究的基礎平臺為目的。診斷與治療的基礎必須基於腫瘤特徵分析，如果沒有共同的分類標準，結論就無從談起。
3. 肝血管瘤的治療指徵
肝血管瘤作為一種良性腫瘤，大多無症狀，且無惡變傾向，原則上以隨訪觀察為主。這是目前國內外普遍接受的觀念。當血管瘤較大且合併以下危險因素時，建議酌情治療。
3.1 伴發症狀或者出現嚴重
3.1
併發症的肝血管瘤
一項納入5143例的全國多中心真實世界研究結果表明：肝血管瘤住院患者中有症狀者佔44。23%，無症狀者佔55。77%，其中症狀的輕、中和重度分級分別為71。87%、23。93%和4。21%（尚未公開發表的資料）。肝血管瘤引起的腹痛、腹脹、消化不良等不適症狀並無特異性，導致0~37%的肝血管瘤患者經治療後症狀持續存在，甚至治療後出現新的臨床症狀（尚未公開發表的資料）。大部分患者的不適症狀由其他消化道病變所致，如消化道潰瘍、慢性胃腸炎、慢性膽囊炎和膽管炎等，也有部分是因為患者被診斷了血管瘤而出現的心理因素。雖然目前多數臨床醫師將明顯症狀作為肝血管瘤的治療指徵，但治療前應排除其他病變所致的非特異性表現。
另外，肝血管瘤相關嚴重併發症發生率很低，但自發或外傷性破裂和Kasabach-Merritt綜合徵等卻能給患者帶來致命後果，是血管瘤治療的絕對指徵。其他併發症如梗阻性黃疸、門靜脈高壓、布加綜合徵等也被認為是肝血管瘤治療的適應證。肝血管瘤破裂出血的病死率高達35%左右，是外科手術的絕對適應證。Medline資料庫1898~2010年的文獻資料顯示：共有97例肝血管瘤破裂出血的報道，其中自發性破裂出血46例，提示其極為罕見。Kasabach-Merritt綜合徵又稱血管瘤血小板減少綜合徵，文獻中也僅見於個別病例的報道。其表現為血細胞過度消耗導致血小板下降、凝血功能障礙、出血性紫癜等，是威脅患者生命的少見血管瘤併發症。我國多中心真實世界研究結果顯示：僅有數例該綜合徵的疑似患者。因此，診斷伴發症狀的肝血管瘤患者應該為具有明確因果關係的中、重度症狀，影響正常生活，以及發生了嚴重併發症或者存在明顯發生嚴重併發症風險的患者，建議對這部分患者給予治療。
3.2 進行性增大的肝血管瘤
國內外多項研究結果顯示：大多數肝血管瘤的生長速度非常緩慢，持續增大者佔5%~35%，且瘤體增大量也很少。另外，肝血管瘤直徑與疼痛等症狀無必然關係，腫瘤增大也不一定會出現症狀。肝血管瘤增大通常有階段性，可能與生理階段和內分泌有關。如年齡＜30歲和妊娠期可有明顯增大，其他階段大多比較穩定。直徑＜5 cm的肝血管瘤即使有少許增大一般也不會產生明顯的症狀和併發症，但直徑＞10 cm的肝血管瘤如繼續增大，甚至短時間內快速增大，則可能誘發症狀和相關併發症的發生。全國多中心真實世界研究結果顯示：25%的患者是因為血管瘤進行性增大而接受治療（尚未公開發表的資料）。一般觀點認為：每年增速直徑＞2 cm的情況為快速增長，如初始發現的瘤體已較大，則可能存在併發各種症狀的風險，建議酌情治療。
3.3 診斷不明確的肝血管瘤
雖然大部分血管瘤都能透過典型影像學特點而確診，但一些非典型影像學特點的疑似肝血管瘤包塊仍困擾著臨床醫師和患者。因此，臨床診斷不確定的疑似血管瘤也被認為是治療的指徵，特別是具有肝炎、肝硬化、肝癌或其他惡性腫瘤病史的患者。已有的研究結果顯示：診斷不明確的肝血管瘤佔總治療患者的6。3%~38。0%。近年來惡性腫瘤的發病率持續上升，當診斷不明確時，建議密切隨訪，適時果斷治療。
3.4 肝血管瘤導致的嚴重焦慮等精神症狀
患者因擔心血管瘤的診斷是否有誤、快速增大、惡變和瘤體破裂出血等嚴重併發症的發生，產生不安和焦慮或其他不良心理症狀通常也成為治療原因。全國多中心真實世界研究結果顯示：28％的患者是基於此原因接受治療（尚未公開發表的資料）。心理因素能否成為肝血管瘤的手術指徵在國內外業界尚無定論。其原因是心理因素評估較複雜，一些疑慮可能簡單解釋幾句就可以解決，而嚴重的可能會導致惡性後果。已有的研究結果顯示：因心理因素實施治療者中僅有部分患者的心理症狀在術後得到緩解，也有部分患者焦慮症狀在術後緩解後再次復發，但這同時也將患者置於手術可能帶來的風險中。因此，一般不主張把心理焦慮作為血管瘤的手術治療指徵。如果確有必要，心理因素的評估必須非常慎重和嚴格，最好建議患者諮詢心理醫師後再綜合判斷。建議對有明確因果關係的焦慮患者，且症狀較嚴重者慎重治療。
3.5 需預防性治療的肝血管瘤
基於肝血管瘤自然程序中嚴重併發症發生率低，權衡瘤體自然程序可能出現的風險與治療造成的損傷及可能出現併發症的風險，部分研究認為：無症狀的肝血管瘤不應將直徑作為治療指徵，更不建議實施預防性切除。然而，以下少見的狀況尚存在爭議：（1）當準備懷孕的婦女伴有巨大肝血管瘤，妊娠可能導致瘤體快速增長進而影響胎兒發育或引起破裂出血。（2）肝血管瘤巨大，突出到肋弓以外且患者較瘦弱，腹部可捫及瘤體。（3） 巨大肝血管瘤患者是重體力勞動者或運動員等情況。針對以上特殊情況建議醫師和患者充分協商和權衡利弊再決定是否治療。
4. 肝血管瘤治療方式的選擇
鑑於肝血管瘤的臨床生物學特徵，應嚴格把握治療指徵。在伴有以上危險因素的情況下，應該以最小的創傷達到最滿意的治療效果為原則。成人肝血管瘤的治療路徑推薦為第一步：明確血管瘤的診斷，根據臨床分型進行病情評估。第二步：嚴格把握治療指徵，權衡利弊。第三步：綜合考量，制訂治療方案（圖1）。
目前，治療肝血管瘤有多種手段，專科醫師應根據患者情況，嚴格把握指徵，制訂個體化治療方案。不伴有危險因素的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者，無論腫瘤直徑、位置，原則上以隨訪觀察為主，建議半年或1年定期複查。直徑＜5 cm診斷明確的肝血管瘤絕大部分無症狀，不應以治療風險小而輕易治療，原則上建議觀察。
4.1 手術切除
對於Ⅰ、Ⅱ型肝血管瘤患者，原則上均可以行手術治療。手術切除治療肝血管瘤是目前認為最為確切的治療手段，但應嚴格把握切除指徵，對於無症狀，但強烈要求手術治療的患者不推薦手術。手術切除目前有開腹切除和腹腔鏡下切除兩種，可根據肝血管瘤的位置和直徑大小及各醫院的技術熟練情況選擇，以儘量降低創傷、達到治療目的、確保患者安全、有效。手術方式包括血管瘤剝除、不規則肝切除、肝段或半肝以及擴大的半肝切除。腫瘤直徑和位置、肝組織切除量、術中出血量以及輸血情況等是影響肝血管瘤術後併發症的危險因素，但手術風險主要與術中出血量有關。已有的研究結果顯示：採用肝固有動脈持續阻斷下行巨大肝血管瘤剝除術，可減少術中出血量和手術併發症發生率，安全、有效。肝移植術適用於Ⅲ型肝血管瘤伴有上述各種危險因素或巨大肝血管瘤伴嚴重肝功能損害的患者。因併發肝內多發動、靜脈短路的患者，也可行肝移植治療。
4.2 區域性消融術
射頻消融（RFA）是目前應用較多的肝血管瘤微創治療方法，其療效確切，併發症發生率低，但應把握好指徵。（1）伴有危險因素的Ⅰ、Ⅱ型肝血管瘤，位於肝臟實質內，有經肝臟實質的進針路徑，周圍無大血管、膽管及重要臟器，凝血功能良好的患者。（2） 伴有全身其他臟器功能損害，不適合手術切除的肝血管瘤。治療方式包括經皮肝血管瘤RFA、腹腔鏡下或開腹肝血管瘤RFA。治療中採用預先毀損血管瘤主要動脈供血區的方法，儘可能徹底毀損血管瘤，減少病灶殘留。既往研究結果顯示：RFA治療效果滿意，腫瘤出現體積縮小，症狀緩解。術後需密切注意有無出血傾向，壞死組織感染等併發症發生。RFA 易發生的嚴重併發症包括出血、膿腫形成、胃腸道穿孔、肝功能衰竭、膽管損傷、門靜脈血栓、須要引流的血氣胸等，發生率為0。6%~8。9%，燒灼面積過大、時間過久易併發血紅蛋白尿，應積極有效預防和處理血紅蛋白尿對腎功能的損害。其手術操作建議參考《肝血管瘤的射頻消融治療（國內）專家共識》。也有部分中心應用微波消融治療肝血管瘤的報道，其治療原則與RFA相似。
4.3 肝動脈介入栓塞術(TAE)
介入治療具有創傷小、花費少、術後恢復快等優點，但複發率相對較高。
手術指徵包括：
（1） Ⅰ、Ⅱ型肝血管瘤合併危險因素。
（2）有手術切除指徵但腫瘤巨大，可經TAE縮小瘤體，為二期手術切除創造條件。
（3）腫瘤周圍有重要結構，手術切除風險較大。
（4）伴黃疸或消耗性凝血病。
（5）不能耐受手術或不願接受外科手術的患者。
目前常用的方法是碘油聯合平陽（或博萊）黴素。平陽黴素是一種抗腫瘤抗生素，同時也是血管硬化劑，具有破壞血管內皮細胞，抑制內皮細胞再生併產生纖維化的作用。碘化油是碘與植物油的合成產物，黏稠度大，可沉積在肝血管瘤瘤體內，並且其在瘤體內的清除速度較正常肝細胞慢，可作為良好的載體將平陽黴素送達瘤體內，持續發揮作用。TAE是透過碘化油將平陽黴素帶入並聚集於血管瘤血竇內，使血管瘤內血竇持續栓塞，最終因血竇腔閉塞導致瘤體缺乏營養逐漸硬化纖維化。另外，碘化油可在 X 線檢查下顯影，利用這一特點可在透視下行栓塞劑釋放，並且術後可透過CT檢查隨訪複查。介入栓塞治療能有效地使患者供血動脈末梢小分支閉塞，血管瘤纖維化，終止腫瘤生長，促使瘤體縮小，臨床症狀改善，達到治療目的。但TAE也可能造成異位栓塞導致各種併發症的發生。TAE的近期療效比較確切，但遠期複發率相對較高。當肝血管瘤記憶體在動脈和 （或）靜脈短路、多支血管供血等情況時，介入治療應根據瘤體具體造影情況選擇栓塞血管，精準、全面的血管瘤供血血管的栓塞可能減少血管瘤複發率。
引證本文：國際肝膽胰協會中國分會肝血管瘤專業委員會。 肝血管瘤診斷和治療多學科專家共識（2019版）［J］。 臨床肝膽病雜誌， 2019， 35（9）： 1928-1932。
作者：臨床肝膽病雜誌 來源：臨床肝膽病雜誌
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