病例：
患者，男性，48 歲，因「
消瘦、納差、下肢肌肉痠痛 3 月餘
」來診。患者 3 個月來多次就診於消化科、神經內科、風溼科等科室，逐漸完善相關檢查，主要實驗室檢查結果如下：
肝功能、腎功能、心肌酶、血糖、腫瘤標誌物、尿本週蛋白、ANA 系列等無明顯異常。
甲狀腺超聲：雙側甲狀腺瀰漫性增大，血流豐富。
甲狀旁腺超聲：甲狀旁腺區未探及明顯佔位性病灶。
診斷：
Graves 病合併高鈣血癥
。
甲亢的臨床表現多樣，部分患者以電解質和微量元素代謝紊亂的相關症狀起病，或在病程中因伴有電解質和微量元素代謝紊亂，使病情變得複雜，增加了診斷、治療的難度。
#1
鉀
甲亢是導致低血鉀較常見的內分泌疾病。有調查，內分泌科因低鉀血癥住院的患者中，有
16.5%
的患者系甲亢導致。
血鉀的波動與甲亢病史、FT3、FT4、TSH 以及甲狀腺自身抗體均無明顯的相關性，與甲亢病情不平行。
2010 年有醫生回顧分析 1225 例甲亢患者臨床資料，其中單純低鉀血癥者 104 例（8。5%），女性佔 82。7%，血鉀在 3。10 ~ 3。42 mmol/L；週期性麻痺者 60 例（4。9%），男性佔 96。7%，其中 93。9% 血鉀低於 3。0 mmol/L。
臨床表現：
單純低鉀血癥的甲亢患者其臨床表現與非低鉀血癥的甲亢患者沒有明顯不同。合併有
低鉀性週期性麻痺（TPP）
的患者，血鉀水平低於非 TPP 患者，心率、心肌酶水平高於非 TPP 患者。
青壯年男性甲亢患者更易合併 TPP。劇烈運動、飽餐、飲酒為常見誘因，症狀與血清鉀下降速度有關，下降速度越快，症狀越明顯，即使血鉀濃度不太低亦有可能出現明顯症狀。
臨床上以發作性肌無力（以雙下肢為主）為主要表現，同時也可因影響神經系統、心血管系統、消化系統等而出現相應的表現。因 TPP 而至呼吸肌麻痺、惡性心律失常、呼吸心跳驟停等危及生命者亦有報道。TPP 可能為甲亢的首發症狀，也可以發生在甲亢緩解之後。
機制：
甲亢所致低血鉀的機制尚不清楚。目前普遍認為，甲亢時並非體內真的缺鉀，而是與鉀離子向細胞內轉移有關，是環境因素、甲狀腺毒症、基因易感性共同作用的結果。
治療：
甲亢合併低鉀血癥時，消除誘因、積極治療甲亢是基本手段，同時應根據血鉀水平及相應表現評估補鉀方式。
因甲亢時體內並非真正缺鉀，補鉀劑量與血鉀水平亦無相關性，因此在補鉀時要嚴密監測血鉀水平，防止反跳性高血鉀。
有專家建議： 補鉀時只需將血鉀水平維持在正常低限即可； 對於 TPP 的患者肌力恢復後立即停止靜脈補鉀。
另外，鎂是 Na+- K+- ATP 酶的啟用因子，同時補鎂有助於鉀離子進入細胞內，使細胞內外鉀達到平衡；
再者，有研究認為，常規口服補鉀不能預防週期性麻痺的發作，非選擇性 β 腎上腺素能受體阻斷劑（如普萘洛爾）可阻斷腎上腺素對 Na+- K+- ATP 酶的活性，延緩鉀離子向細胞內轉移，可預防低鉀性週期麻痺發作，也是低鉀性週期麻痺發作時的一線用藥。
#2
鈣、磷
1891 年 von Recklinghausenl 首次報道甲狀腺功能亢進可引起骨骼及礦物質代謝紊亂。據目前文獻報道約
47%
的甲亢患者出現高鈣血癥，
73%
的 Graves 病可合併高鈣血癥。
甲亢引起的高鈣血癥，血鈣水平大多是輕中度升高，一般不超過 3。0 mmol/L，罕見嚴重的高鈣血癥或高鈣危象（血鈣超過 3。75 mmol/L）。
臨床表現：
甲亢合併高鈣血癥多會出現無力、冷漠、抑鬱、食慾差、便秘等症狀，可能會因此掩蓋甲亢的高代謝症狀，增加誤診機會。
研究顯示，甲亢患者 FT3、FT4 與血鈣水平呈正相關。Graves 病患者的血清骨鈣素、總 ALP 和骨特異性 ALP 均升高，尿脫氧吡啶酚也明顯增高，其排出量與血清 FT3、FT4 和 TT4 呈正相關，TT4 與尿鈣排出量亦呈正相關。
機制：
甲亢合併高鈣血癥，主要是由於大量甲狀腺激素對骨骼的直接作用，加快骨代謝轉換率，成骨細胞和破骨細胞的活性均增強，但以破骨細胞活性增加更為顯著，由於甲狀腺激素使骨吸收增加，致使血鈣水平升高，PTH 處於相對抑制狀態；體內高代謝率使磷從骨及軟骨釋放，造成血磷升高。
注意：對高鈣血癥同時伴血 PTH 降低的患者，還需排除腫瘤所致的高血鈣。
治療：
甲亢引起的高鈣血癥，治療的關鍵是控制甲亢。甲亢控制後，血鈣可恢復正常。在甲亢控制前，應按高鈣血癥的治療原則，及時處置，防止高鈣危象的發生。
由於甲狀腺激素可透過增加兒茶酚胺對 β 腎上腺素能受體的敏感性升高血鈣，故甲亢合併高鈣血癥者應用普萘洛爾，有助於血鈣恢復正常。
甲亢合併高鈣血癥者，還有合併原發性甲狀旁腺功能亢進的可能，故對下列情況，
需除外原發性甲狀旁腺功能亢進
：
尿路結石病史和嚴重的骨骼病變；
合併食慾下降、厭食、便秘症狀的甲亢患者；
血清鈣和 PTH 升高；
嚴重的低磷血癥；
甲狀腺功能恢復正常仍持續存在的高鈣血癥等。
#3
鎂
鎂是人體內最重要的必需元素之一。
臨床表現：
由於鎂離子對神經和心血管系統有抑制作用，鎂缺乏時使神經肌肉興奮性增高而出現神經、心血管系統症狀，如肌肉震顴、幻覺、心動過速等，心電圖則表現為 T 波及 ST-T 段顯著改變。
機制：
諸多研究均證實甲亢患者：
甲狀腺素能直接刺激細胞中鎂的運轉，促進鎂的排洩；
鎂與鈣之間有相互的拮抗作用；
甲亢時鎂的需要量增加；
甲狀腺激素引起細胞內線粒體膨脹， 鎂從線粒體內釋放減少；
Graves 病患者血清中與蛋白結合的鎂增加而遊離鎂減少等，導致血清鎂會有降低。
甲亢患者伴有低血鎂時，不僅會導致甲亢患者基礎代謝進一步增高，在淡漠型甲亢亦可能有明顯低鎂血癥，甚至有學者認為鎂缺乏 （尤其細胞內） 可能是形成淡漠型甲亢及危象的因素之一。
治療：
鑑於甲亢患者低鎂時會導致神經肌肉興奮性增高，故甲亢患者給予補鎂治療可能有助於緩解甲亢的相應表現。
另外，甲亢患者低鎂常與低鉀相伴而行，有報道低鉀同時有 42% 伴有低鎂，難治性低鉀往往同時合併低鎂，這即是甲亢伴有低鉀時，如單純補鉀不能糾正血鉀水平，則應考慮適時補鎂的原因。
另外，還有報道，甲亢患者加用鎂劑，有助於甲狀腺縮小。
#4
鋅
甲亢患者病情活動時，血清鋅明顯低於正常值，在甲亢治療後，血清鋅濃度則會上升。
甲亢患者病程中出現的脫髮、月經週期延長、閉經、陽萎、性機能減退等症狀，除了與高甲狀腺激素對促性腺激素有反饋抑制外，還可能與血清鋅水平降低有關。因此，適時補鋅，不僅可以改善甲亢患者的營養狀況，還能改善脫髮、閉經等症狀。
甲亢患者低血鋅，主要是由於：
基礎代謝率增高，機體對鋅的需要量及利用率增加；
多汗、大便次數增多， 導致鋅的排洩量增加；
胃腸蠕動增加，食物吸收不良等因素。
#5
銅
目前臨床研究中，甲亢患者治療前血清銅水平明顯升高且與 T3、T4 成正相關，在經過相應治療後（手術或抗甲狀腺藥物），隨著甲功的改善血銅水平亦隨之降低。
另外，也有研究表明，給缺碘大鼠補銅後 T3、T4 升高，故甲亢時血銅的升高是因還是果，有待進一步研究。
甲亢時導致血銅升高的可能機制：
甲亢的代謝率增高及分解代謝增強導致血銅增高；
升高的甲狀腺激素增加肝銅藍蛋白的合成和輸出，同時競爭性下調細胞內超氧化物歧化酶等在信使 RNA 水平的表達，從而造成銅的利用障礙；
鋅與銅在體內的吸收和運轉過程中，存在競爭拮抗作用，甲亢時因血鋅的降低而導致血銅被動升高。
#6
硒
硒與甲狀腺的關係尤為密切，硒所具有的抗氧化作用對保護甲狀腺免受氧化損傷更有意義。此外，硒對免疫系統的調節及抗炎症作用對自身免疫性甲狀腺病有一定的保護作用。
硒對 Graves 病的影響尚不確定，相關研究較少。甲亢時血硒水平可能是低的。在對 Graves 病的研究中有人觀察到，甲亢經抗甲狀腺藥物治療後血硒水平明顯增高者（> 120 μg/L）均在緩解組。
對 Graves 眼病患者進行補硒治療的 RCT 研究證實，補硒可明顯改善患者的眼部症狀，治療 6 個月和 12 個月後，眼裂分別減少了 2 cm 和 3 cm，眼部軟組織水腫也得到明顯改善。
經過雙盲的眼科醫師評估以及患者自測量表評分後發現硒可以減少 Graves 眼病的發生，延緩 Graves 眼病的進展，並改善患者的生活質量，由次提示，補硒可以使 Graves 病患者獲益。
#6
鐵
動物實驗證實，在甲狀腺功能亢進的大鼠模型中，因 T3 和 T4 的增高，鐵蛋白合成的速度較正常對照增加了 38%。
臨床研究發現，甲亢患者血清鐵水平升高，且與基礎代謝率正相關，與 FT3、FT4 水平無相關性。
因相關研究證實，甲狀腺功能亢進症時血清鐵蛋白升高，甲狀腺功能亢進症緩解後，血清鐵蛋白可以恢復正常，故有學者認為，血清鐵蛋白可以作為甲狀腺功能亢進症病情判斷的一個指標。
#7
鋰
既往認為，鋰對甲狀腺激素的產生有抑制作用，並抑制甲狀腺對碘的利用。
近來的研究提示，鋰兼具抑制甲狀腺激素的合成與釋放的雙重效應，因此，鋰劑（碳酸鋰）可以作為治療甲亢的二線用藥，尤其適合於那些因為 ATD 不良反應無法繼續用藥，或者需要減少 ATD 劑量的患者。
甲亢患者血鋰含量明顯低於非甲亢患者。
血鋰的變化與 T3、T4 無關，與甲狀腺腫大的程度有關。
#8
其他微量元素
錳、鍶、鉻、鉬、釩、鋇、鍺等微量元素在甲亢時可能亦有變化，但目前的研究結果並不一致。
有研究認為，甲亢患者因血錳降低，可能出現卵巢功能紊亂、性慾減低、糖耐量異常、血糖升高等表現，但另有研究則顯示甲亢患者血錳是增高的。
總結：
電解質和微量元素具有廣泛而重要的生理功能，對維持內環境的平衡有重要作用。
甲亢患者可釋放過多的甲狀腺激素，因其對微量元素的
分佈、利用、轉運具有明顯的調控作用
，而可能出現多種元素的代謝異常，其變化在一定程度上既能反應患者的機體代謝紊亂程度，也可能成為病情監測的參考指標。
在治療過程中，適時糾正電解質和微量元素的代謝紊亂，對甲亢症狀的改善以及病情的控制也具有積極意義。
本文僅供醫療衛生等專業人士參考
策劃 | 戴冬君
題圖 | 站酷海洛
參考文獻（上下滑動檢視）
［1］ 劉劍鋒， 謝敏， 陳宗敏。 等。 甲狀腺功能亢進合併低鉀血癥及週期性麻痺的臨床研究 ［J］。 中華全科醫師雜誌，2010，9（9）：640-641。
［2］ 袁夢華， 谷奕， 康東紅。 等。Graves 病甲亢低血鉀傾向的臨床研究 ［J］。 天津醫藥，2004，32（7）：403-405。
［3］ 孫立昊， 宣言， 陶蓓。 等。 一例合併甲亢的高鈣血癥病例 ［J］。 中華內分泌代謝雜誌， 2016，32（2）：146-148。
［4］ 施秉銀。 硒對甲狀腺影響的探索與發現 ［J］。 中華內分泌代謝雜誌，2016，32（1）： 4-5。
［5］ 楊昱， 周亞茹， 常彥忠。 鐵與甲狀腺疾病的研究進展 ［J］。 中國臨床醫生雜誌，2018，46 （4）：390-392。