葛根芩連湯證探微
賴海標
葛根黃芩黃連湯是臨床治療大腸溼熱下利的常用方，出自《傷寒論》第34條：“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”。本來是太陽病桂枝湯證，因辨證不準，誤用攻下的方法，表邪順勢由表入裡，化熱內迫大腸，故出現“下利不止”；因肺與大腸相表裡，經絡相連，裡熱循經向上襲肺，肺失肅降，肺氣上逆則“喘”；肺外合皮毛，邪熱迫津外洩則“汗出”。本為太陽病枝湯證，誤用下法後，表證未解，裡證又起，導致表裡同病。
葛根黃芩黃連湯以葛根為君，其性辛甘涼，輕清外發，既可解肌表之邪熱，又能升清陽而止下利；黃芩、黃連苦寒，善清裡熱，厚腸胃，主治下利；甘草和中益氣，調和諸藥，全方共奏外解表邪，內清裡熱，故稱表裡雙解之劑。主治外感表證未解，熱邪入裡，身熱汗出，下利臭穢，肛門灼熱，裡急後重，胸脘煩熱，氣促咳喘，口乾口渴，苔黃脈數等表裡俱熱證。
1、
“表未解也”之表為太陽之表
清代醫家汪昂《醫方集解》雲：“此足太陽陽明藥也。表證尚在，醫反誤下，邪入陽明之腑，其汗外越，氣上奔則喘，下陷則利，故舍桂枝而用葛根，專治陽明之表，加芩、連以清裡熱，甘草以調胃氣，不治利而利自止，不治喘而喘自止矣。又太陽表裡兩解之變法也。”汪昂認為葛根黃芩黃連湯證的“表裡同病”是太陽陽明合病，表為太陽，裡為陽明。
清代傷寒名家尤在涇認為葛根黃芩黃連湯證：“……是其邪陷於裡者十之七，而留於表者十之三，其病為表裡並受之病，故其法亦宜表裡雙解之法。葛根黃芩黃連湯，葛根解肌於表，芩、連清熱於裡，甘草則合表裡而並和之耳。蓋風邪初中，病為在表，一入於裡，則變為熱矣。故治表者，必以葛根之辛涼；治裡者，必以芩、連之苦寒也”（《傷寒貫珠集·卷二》）。尤在涇認為葛根黃芩黃連湯證的“表裡並受之病”，其中“陷於裡者十之七，而留於表者十之三”。如果說表裡同病是“定性”的話，“裡七表三”則是“定量”了。
2、
“表未解也”之表為陽明之表
四川經方名家邵章祥先生認為葛根黃芩黃連湯證的“表未解也”，此“表”非太陽之表，是指陽明經表，陽明之有葛根黃芩黃連湯，猶如太陽之有大青龍湯，少陽之有小柴胡湯。太陽以麻黃解表，石膏清裡；少陽以柴胡解表，黃芩清裡；而陽明則以葛根解表，黃芩、黃連清裡，雖然各有所異，但表裡雙解之法則一。
3、
“表已解”也可用葛根芩連湯證
樊天徒《傷寒論方解》認為本方是解熱劑而不是解表劑。前賢因葛根能協助麻、桂以發汗解肌，便誤認葛根為解表藥。但《本經》只說它“發汗解表”。儘管《別錄》曾說它“解肌發表出汗”，但根據臨床經驗，葛根必須在麻、桂配合之下，才可以起一些解肌發汗作用，否則只能解熱、解毒、解渴而已。本方里的葛根不配以麻、桂而配以芩、連，可見其主要作用是解熱而不是解表。
臨床證明，葛根黃芩黃連湯並不侷限於裡熱挾表邪下利之證的表裡雙解之法，凡溼熱之邪，內陷中土，下迫腸道，傳化失常而致熱利之證，即可用此方解熱透邪，升津止瀉，宣清化濁，培土安中。葛根在此除昇陽止瀉、清熱生津之外，其透邪作用與後世方升降散中的殭蠶、蟬蛻有異曲同工之處。
4、
葛根芩連湯相似方證的鑑別：
（1）關於“下利”的鑑別：
葛根芩連湯證與桂枝人參湯鑑別：同為下利表裡雙解方。但桂枝人參湯證表裡皆虛、皆寒，葛根芩連湯證表裡俱實、俱熱。柯琴認為兩方證可從脈象鑑別：“太陽病，外症未解而反下之，遂協熱而利，心下痞硬，脈微弱者，用桂枝人參湯。本桂枝證，醫反下之，利遂不止，其脈促，喘而汗出者，用葛根黃連黃芩湯。 二證皆因下後外熱不解，下利不止，一以脈微弱而心下痞硬，是脈不足而症有餘；一以脈促而喘反汗出，是脈有餘而症不足，表裡虛實，當從脈而辨證矣。”
葛根芩連湯證與葛根湯鑑別：相同點是可同有發熱、下利。不同點是，葛根湯病機是太陽病為主，兼有陽明下利。是因為受寒出現惡寒怕冷項背拘急，伴有下利，其大便不穢臭，尿不黃，口不幹，脈不數，脈浮緊。葛根芩連湯病機雖也可看作是太陽陽明合病，但它是寒邪入裡化熱，內迫陽明而下利，為熱利，因此多伴有口乾、尿黃、舌紅脈滑數等熱證；葛根湯證為寒利，葛根芩連湯證為熱利。葛根湯側重於解表散寒止利，葛根芩連湯側重於清解裡熱止利。
（2）關於“喘而汗出”的鑑別
麻杏甘石湯證之“汗出而喘”。麻杏甘石湯證在《傷寒論》中涉及到兩條極為相似的條文，即第63條：“發汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”和第162條：“下後，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”前一條是沒有誤治，但可能病人素有陰虛，太陽病發汗後，津液不足轉為陽明熱證；後一條是誤下後邪氣入裡化熱。麻杏石甘湯證之“汗出而喘”是主症。肺主氣司呼吸，肺合皮毛，肺熱壅盛，則蒸迫津液而外洩，故汗出而喘。葛根芩連湯證之“喘而汗出”是兼症，大腸熱利才是主症，為表證未解，熱陷陽明所致，有暴注下迫，肛熱氣穢等腸道症狀。因此，麻杏石甘湯證病變中心在肺，葛根芩連湯證病變中心在大腸。
桂枝加厚朴杏子湯證也可以有“汗出而喘”。《傷寒論》43條：“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子湯主之。”本條文與34條有點相似，同樣是太陽桂枝湯證，誤用攻下的方法，導致表邪未解除，邪陷於裡，表裡同病。桂枝湯證本來有“汗出”一症，誤下後又出現“微喘”。同樣是太陽病誤下，表實之人誤下後表現為葛根芩連湯證，表虛之人誤下後表現為桂枝加厚朴杏子湯證，因此，相同的病因，不同的體質可表現為不同的臨床表現，即方證。桂枝加厚朴杏子湯證沒有下利症狀，而葛根芩連湯證以下利臭穢，肛門灼熱，裡急後重，等為主要表現。
附：
邵章祥醫案
漆某，男，50歲。患者6年夏患急性腸炎，爾後消化不良，腹痛欲便，便瀉不爽，經檢査為慢性腸炎，屢經治療，反覆未愈。現腹痛欲便，滯下不爽，便帶黏液，日行3 4次，肛門灼熱，癢痛潮溼，小便黃少，心中懸悸，食慾不振，口苦口臭，舌苔黃膩，脈滑，唯兩關脈弱。
治法：溼熱內陷，肝脾失調。宜升清化溼，扶土達木。
處方：葛根黃芩黃連湯加防風
葛根30g，黃芩10g，黃連3g，防風10g，甘草3g。
連服4劑，腹痛、洩瀉消失，僅見肛門癢痛潮溼。
去防風，服葛根黃芩黃連湯2劑，病癒。
按：暑月暴瀉之後，餘邪未清，溼熱內陷，口苦口臭，滯下不爽，肛門灼熱，癢痛潮溼，小便黃少，苔黃膩，脈滑。洩瀉日久，脾胃俱虛，唯見兩關脈弱。土弱不能達木，而肝脾失調，腹痛欲便，洩瀉難愈。治以葛根黃芩黃連湯加防風。方中用葛根昇陽益胃，黃芩、黃連清熱滲溼，甘草味甘，與葛根辛甘化陽，與黃芩、黃連苦甘化陰，補中土而燮理陰陽。
妙用防風，取其“一則風藥能滲溼，一則風藥能疏肝”，而昇陽滲溼，疏肝解鬱，調和肝脾。故連服4劑，腹痛、洩瀉消失，僅見肛門癢痛潮溼，上方去防風，用葛根黃芩黃連湯清解下陷肛腸之溼熱而痊癒。
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