上週末，剛剛參加了地區麻醉會議。會上，病例討論一些是大家非常感興趣的。
其中一個病例，讓在場的人都很震驚。甚至，有些人在底下小聲議論：這怎麼可能發生？
怎麼可能發生？嘿，這事兒，還真就發生了。
不過，人家敢於拿出病例還是值得點讚的。報告病例的，是一家各方面綜合實力都不錯的醫院。當然，同時也兼具臨床帶教的工作。
臨床帶教什麼意思？那就是要帶學生的。帶醫學生啟蒙、打好紮實的基本功，是教學的主要任務。
然而，就是這樣的一家醫院卻出了這樣的一個事兒，讓大家著實有點驚訝。不過，冷靜思考一下，換作是我們自己的醫院似乎也可能會發生。
病人倒是沒什麼特殊的：30多歲男性，闌尾炎，沒什麼嚴重的基礎疾病。準備進行闌尾炎手術，麻醉方式為硬膜外麻醉。
無論怎麼看，這都是一個簡單的小手術。從手術分級方面看，這是一個主治醫生就能完成的手術。
麻醉方面：為了不讓年輕醫生的穿刺技術生疏，主任特地安排科裡相對年輕的李醫生實施麻醉。
病人進入手術室以後，李醫生迅速連線各種監護導線、再次查驗各種檢查。他心裡想：硬膜外麻醉等待的時間比較長，他要快一些準備，別讓外科醫生催催催。
三方核查後，很快進入消毒、鋪巾以及穿刺環節。
隨著幾層突破感清晰傳來，李醫生心裡暗喜：感謝、感謝，這個病人這麼好穿刺！
隨後，他也順利完成了“硬膜外”置管的操作。
為了縮短硬膜外等待的時間，還未等翻身，李醫生就在留置好硬膜外導管裡推了幾毫升局麻藥。
聽到這裡，臺下聽病例報告的人一片譁然。隱約的聲音，盡是指責。
殊不知的是，臺下也有人經常這麼幹。只不過，僥倖沒出事罷了。原則上，必須等病人平躺後才可以給藥。一但病人出現緊急情況，方便搶救。
病例報告人繼續介紹說：病人平躺過來後沒什麼異常，頭不昏、耳不鳴。於是，負責麻醉的李醫生就把硬膜外麻醉藥“全量”推了進去。
全量，是硬膜外麻醉中的一個專業術語，可以理解為“全部劑量”。也就是說，透過注射全量，就完成了硬膜外給藥的過程。通常情況下，全量已經可以達到預期麻醉效果，外科手術也可順利實施。
可是，全量藥剛推進去10分鐘左右，病人就感覺呼吸非常費力。
突發的情況，讓李醫生的大腦“轟”地一聲。他在想：局麻藥中毒了？不可能啊。如果局麻藥注射了血管，病人的意識應該有變化啊！再說了，硬膜外導管回抽也都正常，不應該啊。
這裡需要糾正一下：硬膜外導管回抽無血或者無腦脊液，都不能完全排除導管不在血管內或者血管內。
雖然他大腦中在高速思考原因，但手上的動作卻沒停過。迅速用面罩輔助病人呼吸。同時，讓人趕緊喊人來幫忙。
聞訊趕來的主任，仔細檢查後判斷，這個病人應該是發生了硬膜下阻滯。主要證據在於，下肢（包括上肢）幾乎沒有明顯的麻醉效果。但呼吸費力以及明顯的血壓降低，基本能確定出現了異常廣泛阻滯。
李醫生焦急地等待主任插管的指令，主任卻說：先輔助看看。咱們只用了短效局麻藥，看看能不能恢復。
這時，大家議論紛紛。有的說該插管，有的說插管不必要。
這時，病例報告人繼續介紹：當時並未著急進行插管，主要是考慮插管後可能因為全麻藥物加重已有的迴圈抑制；另外，也可能因為病人失去意識而無法準確掌握病情進展。
之後，幾個有名的專家開始發表見解。
最後的意見，也並未達成一致。有的說可以防範這種情況，有的說根本沒辦法防範。
防範的主要手段，除了規範穿刺，就是硬膜外麻醉的“試驗量”。
試驗量，就是預先用一點局麻藥來測試硬膜外導管是否在蛛網膜下腔或者血管內。要注意的是，並不是測試在不在硬膜外腔內，而是測試不在那裡。
如果在血管內，可能會有局麻藥中毒的表現。
有的人會質疑：靜脈推幾毫升局麻藥病人都不會有感覺，硬膜外麻醉推到血管內就會有反應？
這是因為，硬膜外腔內的血管與其他部位的血管不同。
當然，這裡指的是靜脈。因為，靜脈是迴流的。
硬膜外腔內的靜脈網，主要特點是與顱內靜脈網有交匯。因此，藥物可能會透過這一特殊解剖途徑直達顱內。直達顱內，幾毫升局麻藥就會引起嚴重反應。
假設硬膜外導管進入蛛網膜下腔會有什麼表現？
主要表現為單純腰麻的效果。因此，當試驗量出現了類似腰麻的效果，就要警惕了。
話題回到這個病例，既然硬膜下隙可以導致異常廣泛阻滯，那麼可能會因為幾毫升局麻藥就出現類似腰麻的效果吧？
不會的。主要原因在於，硬膜下隙的起效也很慢，一般得15-20分鐘。
這個病人之所以在相對短的時間內出現了情況，主要是因為試驗量前置導致的。如果從側身推進試驗量開始計算，時間也剛剛好15-20分鐘。
會議現場幾乎都是麻醉專業的，但對於這個問題似乎都沒有好的辦法：即便導管在硬膜下隙，由於延遲出現症狀，也很難在全量之前發現異常。
最後，有人提出再次試驗量的辦法。具體做法是，首次按標準3毫升進行試驗量。第二次，推5毫升。即便這次出現異常廣泛阻滯，由於用藥少，也會大大縮短恢復的時間。
還有一個共識意見：一旦發生硬膜下隙阻滯，及時終止椎管內麻醉。如果手術必要進行，則謹慎進行全麻。
一場病例討論就此結束，但是留給我們的問題很多：技術上如何保障病人的生命安全？麻醉如何繼續？大多數情況，麻醉醫生都不會刻意強調這一併發症，家屬能否理解？
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