糖尿病是動脈粥樣硬化的重要危險因素，目前已形成廣泛共識，但人們尚未充分認識到糖尿病也是心力衰竭的重要獨立危險因素，糖尿病可進一步惡化心力衰竭患者的預後，顯著增加心力衰竭患者住院及死亡風險。
一
2型糖尿病和心力衰竭的疾病負擔
目前，心力衰竭為全球一大疾病負擔。全球約有超過6000萬心力衰竭患者，是65歲以上患者住院治療的首要原因，24%的患者在出院後30內再次住院，確診為心力衰竭的患者5年內死亡率高達50%。
心力衰竭伴隨生活質量降低，並導致住院治療心衰（HHF）風險增加，如下圖所示。
急性HHF事件後，後續HHF事件導致心力衰竭惡化。研究顯示，每次HHF事件後出現短期改善，但是心功能並不能完全恢復，並隨著時間的推移而逐漸下降，如下圖所示。
幾乎75%的心力衰竭患者合併其他臨床風險，如糖尿病、高血壓、腎臟疾病、超重/肥胖症、年齡、左心室肥厚、心肌梗死或腫瘤等。
2型糖尿病是心力衰竭患者常見的合併症，約30%的心力衰竭患者同時患有糖尿病。2型糖尿病患者的慢性心力衰竭發生率是無2型糖尿病患者的2。5倍。
二
心衰的病理生理表型及誘發機制
心力衰竭可分為慢性心力衰竭和急性心力衰竭，其生理表型示意圖如下。
根據左心室射血分數，心力衰竭分為射血分數降低的心力衰竭（HFrEF）、射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）和射血分數中間值的心衰（HFmEF），如下圖所示。
糖尿病的病理生理機制可導致心力衰竭發生，其機制示意圖如下。
三
糖尿病合併心衰治療
1. 指南建議
2016年ESC急性和慢性心力衰竭診療指南中，HFrEF患者的主要目標治療包括改善臨床體徵和症狀，提高功能能力，改善生活質量，預防住院和降低死亡率。
藥物治療是主要治療手段，但僅用於HFrEF患者（非HFPEF或HFmEF）的循證治療，指南提出了HFrEF治療流程，如下圖所示。
一些治療心衰的藥物已顯示出對長期結局有不利影響，因此指南指出，當推薦心衰治療時，死亡率/發病率資料很重要。如果排除死亡率過高，則需要考慮的重要獲益是降低HHF和改善功能能力。
2017中國2型糖尿病防治指南
鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑可使主要心血管不良事件和腎臟事件複合終點發生髮展的風險顯著下降，心衰住院風險顯著下降。SGLT2抑制劑單獨使用時不增加低血糖發生的風險，聯合胰島素或磺脲類藥物時，可增加低血糖風險。
SGLT-2抑制劑臨床合理應用中國專家建議，SGLT-2抑制劑的降糖療效確切，無低血糖風險，減輕體重，降低血壓，可能有心血管及糖尿病腎病保護作用。與傳統口服降糖藥相比，SGLT-2抑制劑管理多重危險因素，如下圖所示。
2019 ADA糖尿病醫療護理標準
對於動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭或慢性腎臟病（CKD）患者，美國糖尿病學會（ADA）推薦在二甲雙胍的基礎上考慮加用SGLT-2抑制劑。
2019 ADA糖尿病醫學診療指南建議
指南建議將SGLT-2抑制劑用於管理2型糖尿病合併ASCVD和心力衰竭患者。
2019 ESC糖尿病患者合併心衰治療推薦，如下圖所示。
2. 降糖藥物對HHF風險的影響
胰島素、DPP4抑制劑、GLP-1受體激動劑和噻唑烷二酮藥物（TZDs）對HHF風險的結局，如下圖所示。
薈萃分析顯示，2型糖尿病患者透過降糖藥物控制血糖對預防心力衰竭無益。
一系列研究顯示，成功治療HFrEF並不表明可以成功治療HFpEF，如下圖所示。
四
小結
心力衰竭獲益是2型糖尿病患者的關鍵考慮因素，約30%的心力衰竭患者合併有2型糖尿病，比不合並2型糖尿病患者的預後更差；
儘管約50%的慢性心力衰竭患者為HFpEF，但缺乏針對該人群的有效治療方法；
SLGT-2抑制劑在2型糖尿病患者中顯示出HHF獲益，目前指南推薦將其用於2型糖尿病合併高心血管疾病風險或心力衰竭患者；
正在進行和未來的試驗為SLGT-2抑制劑在心力衰竭患者中的作用提供更多證據。
劉宇揚。 糖尿病與心力衰竭。 長城會2019。