分享人：周堅紅，羅潔
撰寫人：王桂泉，張弢
一、病例簡介
患者，女，53歲，已婚，1-0-2-1，因“停經伴陰道流血1年餘，再發加重2天”入院。
現病史：
患者1年餘前末次月經（2019年6月）後出現不規則停經，間隔時間在5-8個月不等，自訴前次“月經”來潮在2020年1月，量多大於平素月經量，色暗紅，伴較多血塊，每日溼透5-6片夜用衛生巾，持續5天干淨，伴頭暈乏力，無噁心嘔吐，無腹脹腹痛，無陰道流液，無潮熱盜汗，無心悸失眠，頭暈乏力症狀休息後自行緩解，未予重視及就診。2天前患者無誘因下再次出現大量陰道流血，色鮮紅，伴較多血凝塊，並感頭暈心悸、大汗乏力，無噁心嘔吐，無腹脹腹痛，無抽搐暈厥，臥床休息後上述症狀無緩解，直至今日傍晚18時許患者突發一陣陰道流血，如小便樣解出，持續近3分鐘後逐漸淋漓減少，伴下腹隱痛，遂來我院急診就診，婦科檢查可觸及一較大宮頸腫塊，查血紅蛋白53g/L，超聲提示“子宮多發肌瘤（較大一個宮頸肌瘤伴變性可能），右卵巢內囊性塊”，現患者少量血性分泌物，腹痛緩解，伴頭暈乏力，輕度活動後氣促，急診擬“重度貧血，異常子宮出血，子宮肌瘤“收住入院。
既往史及家族史：
1996年因“臀位”於本院行剖宮產。否認血液病、心臟病、高血壓等其他系統疾病，餘既往史無殊。
月經史：
初潮14歲，平素週期40天，經期5天，LMP：2019年6月，量中，色暗紅，無痛經，白帶無殊。
一般查體：
體溫37℃，脈搏83次/分，呼吸18次/分，血壓123 /53mmHg，面板黏膜色澤蒼白，心肺聽診無殊，雙下肢無水腫。
婦科檢查：
外陰已婚未產式；陰道通暢，少量淡血性分泌物；宮頸光，暴露困難，宮頸部可及一約8*7*5cm包塊，質硬，邊界清，無觸痛；子宮前位，常大，質中，活動可，無壓痛；雙附件未及明顯包塊及壓痛。
輔助檢查：
急診血常規：血紅蛋白53g/L。尿妊娠試驗陰性。
入院婦科超聲：子宮前位，宮體正常大，內膜厚1。0cm（雙層），宮區見多個低迴聲，較大位於宮頸後唇7×6。9×6。4cm，內部回聲不均，邊界清。右卵巢內見2。5×2。2×1。8cm囊性塊，見分隔，內液清。左附件區未見明顯包塊。診斷結果：子宮多發肌瘤（較大一個宮頸肌瘤伴變性可能），右卵巢內囊性塊。
入院盆腔MRI：T1WI、T2WI、DWI及增強掃描子宮前傾位，明顯增大變形，子宮內膜訊號欠均，未見DWI高訊號，左側壁見大小約2。5×1。5×2。5cm結節，宮頸區見大小約6。3×6。4×7。1cm，T1WI呈等訊號，T2WI呈稍低訊號，DWI未見彌散受限，增強掃描不均勻強化，其旁見團塊狀異常訊號灶，增強後未見明顯強化。右側附件區見大小約1。5×2。5×2。5cm長T1WI長T2WI訊號影，增強後未見強化。盆腔淋巴結未見明顯腫大。診斷結果：宮頸肌瘤；子宮左側壁肌瘤；陰道積血；右側附件區囊性灶，囊腫考慮；子宮內膜訊號欠均，請結合臨床。
初步診斷：
重度貧血，異常子宮出血，子宮多發肌瘤（其一為宮頸肌瘤），右側卵巢囊腫
診療計劃：
1。 入院後積極完善相關檢查；
2。 快速止血、輸血、預防感染等對症支援治療；
3。 必要時行分段診刮或急診手術；
4。 密切關注患者陰道流血、腹痛及生命體徵。
二、診治經過
入院急診處置：
上氧，開放靜脈通路，氨甲環酸1g靜滴止血，輸注紅細胞懸浮液2U糾正貧血及改善攜氧能力，補液擴充血容量。輸血前血紅蛋白50g/L，輸血後58g/L。
入院第一天：
1。 患者情況：精神軟，意識清，貧血貌，仍有頭暈、乏力，口唇較前稍紅潤，陰道流血少，無凝血塊。
2。 處理：考慮患者凌晨入院時輸血後血紅蛋白上升不明顯，繼續予輸注紅細胞3U。輸血後血紅蛋白（入院第二天）63g/L。
入院第二天：
1。 患者情況：凌晨2：40一股陰道流血，溼透2-3片夜用衛生巾，有凝血塊，有頭暈、乏力伴胸悶，精神軟，意識清。
2。 輔助檢查：今晨急查血紅蛋白63g/L；生殖激素：LH 38。4IU/L，FSH 10。7IU/L，E2911pmol/L，P
3。 處理：考慮輸血有效，為避免再次出血，予行分段診刮術，診刮過程順利，刮出少量內膜組織，予送病理，術中出血15mL；術後予米非司酮10mg口服q12h+縮宮素10IU肌注bid止血，頭孢呋辛鈉1。5g靜滴bid預防感染，生血寧2片口服bid+焦糖鐵注射液0。2g靜滴生血治療。
入院第三天：
1。 患者情況：昨夜少量陰道流血，頭暈、乏力較前好轉；上午10：35患者起床如廁時再次一股陰道流血，量約300mL，頭暈、四肢無力伴胸悶，無法自行站立，貧血貌明顯，意識尚清，精神軟；體徵：體溫36。4℃，脈搏92次/分，血壓88/45mmHg。
2。 處理：立即予縮宮素10IU肌注，縮宮素20IU靜滴，葡萄糖酸鈣20ml靜推，改米非司酮20mg口服bid，更換頭孢西丁2。0g靜滴q8h及補液擴充血容量；予輸注懸浮紅細胞4U，餘對症支援治療。
3。 輸血前：急查血常規：血紅蛋白49g/L，白細胞12。1×109/L，中性粒細胞分類74。2%；血鉀3。36mmol/L，總鈣2。05mmol/L；總蛋白48。3g/L，白蛋白31。4g/L；心電圖無殊。輸血後：患者體溫最高38。7℃，物理降溫後37。6℃，查血紅蛋白（入院第四天）67g/L，CRP 1。5mg，降鈣素原0。09ng/L。
入院第四天：
1。 患者情況：昨夜少量陰道流血，頭暈、乏力較前稍緩解，精神稍軟，意識清，無胸悶氣急等；13：55患者如廁時陰道流血多，量約50ml，症狀同前。
2。 處理：加用卡前列甲酯栓2枚塞肛，繼續前縮宮素+米非司酮止血，頭孢西丁預防感染及對症支援治療。
入院第五天：
1。 患者情況：昨夜陰道流血多，量如月經量，頭暈、乏力未緩解，精神軟，意識清，無胸悶氣急。
2。 輔助檢查：血紅蛋白48g/L；診刮病理回報：（宮腔）破碎子宮內膜不規則增生。
3。 處理：予輸注懸浮紅細胞3U，繼續前治療。輸血後查血紅蛋白（入院第六天）69g/L。
入院第六、七天：
1。 患者情況：精神狀態逐漸好轉，陰道流血逐漸減少，頭暈、乏力逐漸緩解，口唇、面色較前紅潤，無其他不適主訴。
2。 輔助檢查：血紅蛋白（出院前）74g/L。
3。出院診斷：異常子宮出血，子宮多發性平滑肌瘤（其一為宮頸肌瘤），右側卵巢囊腫，中度貧血；療效評價：好轉。
4。 出院醫囑：
1。 充分告知再次子宮出血風險及後續可選的AUB診療方案，患者及家屬表示定期門診隨診並同時考慮再決定選擇何種方案。
2。 出院帶藥：氨甲環酸片（妥塞敏）1片口服每天3次；生血寧片2片口服每天2次；多糖鐵複合物膠囊（力蜚能）2粒口服每天1次；米非司酮片1片口服12小時1次。
出院後
一週
：
1。 患者情況：精神佳，無陰道流血，無貧血貌，無其他不適主訴。
2。 輔助檢查：血紅蛋白109g/L。患者決定藥物保守治療。
三、病例討論
知識點
1。
排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O）
1） AUB-O簡介
異常子宮出血（AUB）是婦科臨床常見的症狀，指不符合正常月經週期“四要素”（即月經的頻率、規律性、經期長度和出血量）的正常引數範圍、並源自子宮腔的出血。採用FIGO標準“PALM-COEIN”分型標準可分為9個亞型，其中排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O）最為常見，約佔AUB的50%。主要由排卵障礙導致，包括無排卵、稀發排卵和黃體功能不足。
2） AUB-O發病機制
主要由下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO）功能異常引起。
A） 無排卵性AUB-O。因HPO軸發育不完善、卵巢區域性調控因子異常或卵巢功能下降導致無週期性排卵，在不同年齡階段表現不盡相同。
青春期：雌激素對垂體和下丘腦形正反饋，從而促進月經中期LH峰形成導致排卵。而青春期女性，FSH呈持續性低水平，卵泡不成熟，合成分泌雌激素減少，LH峰不能形成從而無排卵、月經異常。
育齡期：流產或產後、內外環境改變、勞累、情緒波動、應激以及疾病（如PCOS）等，導致的HPO軸紊亂。
絕經過渡期：卵巢分泌的雌激素減少，垂體促性腺激素持續高水平導致排卵前LH峰無法形成，不能促進卵子排出。常表現為陰道不規則出血，持續淋漓不盡或大量出血。
B） 有排卵性AUB-O。有排卵性AUB-O目前一般認為與子宮內膜區域性纖溶酶活性過高或前列腺素血管舒縮因子分泌比例失衡有關。
3） AUB-O診斷
其診斷核心為排除性診斷。需結合病史、查體、輔助檢查等排除導致AUB的其他可能病因，如診療效果不佳，建議重新考慮診斷是否確切並進一步檢查。
A） 病史：重點詢問出血史，至少記錄近3次的子宮出血情況；不同年齡段考慮不同的常見病因；注意詢問性生活情況和避孕措施以除外妊娠或產褥相關出血；詢問既往檢查，以排除“PALM”的證據等；其他情況如體質量、生活習慣、情緒、服藥史、經間期出血（IMB）情況等。
B） 查體：尤其對於急性AUB及治療效果不滿意的患者，初診時的查體非常重要。需注意生命體徵及相關線索，如肥胖、消瘦、多毛、泌乳、面板瘀斑、色素沉著、盆腔包塊、腹部壓痛等。有性生活者使用陰道窺具並盆腔檢查，有助於確定出血來源並排除陰道、子宮頸病變；無性生活者必要時經肛門直腸檢查盆腔異常。
C） 輔助檢查：
2項基本檢查，血常規——評估出血嚴重程度併除外AUB-C（凝血功能異常導致的AUB），B超檢查——排除或發現“PALM”、AUB-I、AUB-N的線索。
最常用的檢查，基礎體溫測定及估計下次月經前5~9d的。
早卵泡期FSH、LH、PRL、E2、T和TSH等。 對於年齡≥45歲、長期不規律子宮出血、有子宮內膜癌高危因素、B超提示子宮內膜過度增厚並回聲不均、藥物治療效果不滿意者應行診刮並病歷檢查，以排除內膜病變；有條件者推薦宮腔鏡下活檢。
4） AUB-O治療原則
AUB-O的治療原則是，急性出血期維持一般狀況和生命體徵，積極支援療法（輸液、輸血），儘快止血並糾正貧血；血止後調整週期，預防子宮內膜增生和 AUB 復發。有生育要求者行誘導排卵治療，完成生育後應長期隨訪，並進行相關的科普教育。由於 AUB-O 涉及從初潮到絕經的各年齡段，不同年齡段的常見病因不同，臨床表現多樣，患者需求也不同，涉及發育、生殖和避孕等，治療措施需全面考量。
三、病例討論
2. 圍絕經期AUB及相關進展
排卵功能障礙是圍絕經期AUB最常見的原因，但其診斷和治療需與育齡期AUB相區分。
1） 圍絕經期AUB診斷評估流程
圖1 圍絕經期AUB診斷評估流程
2） 圍絕經期AUB-O的治療
A） 藥物治療
性激素藥物治療。孕激素內膜脫落法（全或後半週期應用孕激素，或稱“藥物刮宮”），雌激素內膜生長法（大劑量雌激素修復內膜創面止血，又稱“子宮內膜修復法”），孕激素內膜萎縮法（大劑量孕激素使內膜同步分泌化而止血），COC等。
非激素類止血藥。米非司酮，近年來小劑量米非司酮治療難治性圍絕經期AUB取得了明顯療效，聯合應用米非司酮+中藥固崩湯或聯合米非司酮+消融術值得臨床上推廣應用；抗纖溶藥物氨甲環酸；補充鐵劑、維生素C、蛋白質，嚴重貧血者予輸血，流血時間長予抗生素預防感染。
B） 非藥物治療
診斷性刮宮術。對於病程長、藥物治療效果不佳、出血嚴重者、B超提示宮腔異常者可行診斷性刮宮術。止血效果迅速，同時可瞭解內膜病變。
LNG-IUS系統（商品名曼月樂環）。區域性釋放左炔諾孕酮，移植子宮內膜生長，可減少出血量，適合病程長、病情反覆發作、肥胖和圍絕經期患者。
子宮動脈栓塞術。一般僅用於搶救生命。
宮腔鏡手術。疑有子宮內膜器質性疾病、子宮內膜息肉、粘膜下肌瘤所致急性出血時，可行宮腔鏡下診刮術、息肉切除術、粘膜下肌瘤切除術等。
子宮全切術。適合藥物治療無效，持續性子宮內膜增生、出血不能控制，內膜增生進展為不典型增生或不耐受藥物治療者。 子宮內膜去除術。適合藥物治療無效或不耐受藥物治療，又不能接受子宮切除術者。但內膜去除術不應該作為AUB-O治療常規方法，尤其不推薦用於AUB-O導致的子宮內膜增生和癌變的治療。
3） 圍絕經期AUB-L的治療
AUB-L藥物治療的目的是緩解子宮肌瘤相關症狀。米非司酮和GnRH-a既可以改善貧血又能縮小肌瘤，而COC、LNG-IUS、氨甲環酸和NSAID則只能改善貧血症狀而不能縮小肌瘤，適用於非粘膜下肌瘤的重度月經量增多者。子宮肌瘤藥物治療的禁忌證包括：肌瘤生長較快或肌瘤發生變性，不能除外惡變，粘膜下肌瘤症狀明顯，漿膜下肌瘤發生扭轉時。治療詳見《子宮肌瘤的診治中國專家共識》。
分析點
1. 該患者診斷分析
根據現病史、輔助檢查患者目前處於絕經過渡期晚期，故有AUB-O。目前較為公認的生殖衰老分期金標準為2011年發表的“生殖衰老研討會分期+10”（STRAW+10）系統（圖2）。患者B超提示子宮多發肌瘤（較大一個宮頸肌瘤伴變性可能，大小約7×6。9×6。4cm），且診刮術中僅刮出少量內膜，且術後第一天、第二天均出現大量陰道到出血，故可能有AUB-L。因此該患者異常子宮出血型別考慮為：AUB-O合併AUB-L。
圖2 生殖衰老研討會分期+10系統
注：*在週期第2-5天取血雌二醇升高；
* *依據目前採用的國際垂體激素標準的大致預期水平
2. 該患者出血情況分析
患者出血整體表現為持續出血，大量出血，輸血後上升不明顯等特點。入院後該患者的血紅蛋白變化趨勢如圖3所示。患者貧血貌明顯，頭暈、乏力持續不緩解，有時伴胸悶，入院前兩天出血表現為持續性陰道出血多，後期表現為間斷性大量出血。患者總共輸注懸浮紅細胞12U，均無明顯輸血反應，且前兩次輸血後血紅蛋白上升不明顯，第三、四次輸血後米非司酮+縮宮素加大劑量，血紅蛋白上升明顯，陰道流血減少，貧血症狀緩解。出院後米非司酮+氨甲環酸+補貼藥物口服維持，出院後第7天覆查血紅蛋白109g/L。
圖3 患者入院後血紅蛋白變化趨勢
3. 患者治療情況分析
1） 輸血治療。該患者AUB合併重度貧血，血紅蛋白持續低於60g/L，出血量大，甚至一度瀕臨休克，有輸血指徵。急性重症AUB合併重度貧血、極重度貧血、休克患者，推薦首選輸血、補液擴充血容量，初步排除結構異常性疾病後，輔以孕激素、COC和氨甲環酸等藥物治療。
2） 分段診刮術。該患者入院前B超提示內膜偏厚，訊號不均，不排除子宮內膜病變。診刮術中僅刮出少量內膜組織，術後病理提示“子宮內膜不規則增生”，故不排除合併AUB-M可能。但需注意的是，單純的分段診刮術只有止血、明確子宮內膜病理診斷的作用，所以“一次應用有效”，後續仍需藥物治療，應儘量避免反覆不必要的診刮。
3） 米非司酮。米非司酮是較為新型的可直接作用於下丘腦-垂體系統導致促性腺激素分泌減少的孕激素拮抗劑，不良反應少，對子宮內膜孕酮受體的親和力比黃體酮強5倍，能夠促進子宮內膜萎縮，改善貧血症狀。該藥還可直接或間接作用於卵巢，使顆粒細胞凋亡，促進卵泡萎縮，減少卵巢雌激素分泌，導致閉經。此外，作為孕激素受體拮抗劑，可抑制孕激素作用子宮肌層，使間質細胞生成減少、誘導子宮肌瘤細胞凋亡、抑制肌瘤血管生成，導致子宮肌瘤萎縮、體積減少、數目減少。因此，米非司酮對於異常子宮出血尤其AUB-O合併AUB-L患者具有良好的治療效果。對於使用劑量，如今仍未達到統一共識。目前推薦小劑量長中期使用或大劑量短期使用，持續大劑量使用可導致人體內積蓄，血藥濃度持續增高增加不良反應發生率。
4） 其他可選治療方式。
A） 手術治療。該患者無生育需求，因後續可能再次出血不能控制、子宮內膜進展為不典型增生或惡變，可考慮子宮全切術；患者宮頸肌瘤較大（7×6。9×6。4cm），有較強的保留子宮意願，可考慮子米非司酮等藥物控制出血並待肌瘤體積縮小後擇期行子宮肌瘤剔除術；當AUB-M不除外時一般不推薦子宮內膜切除術，因為子宮內膜去除術不能保證取出所有病灶，反而因為子宮內膜完整性和持續性的破壞可能導致宮腔粘連，妨礙子宮內膜組織病理學監測。
B） 促性腺激素釋放激素激動劑。GnRH-a透過刺激垂體急劇釋放促性腺激素（“點火效應”），使垂體促性腺細胞上的GnRH受體被佔滿、耗盡，從而抑制促性腺激素分泌，阻斷卵巢雌孕激素合成，此外還可使ER合成減少，達到使肌瘤萎縮、體積縮小、抑制內膜增生從而糾正貧血的效果。目前研究發現10mg/天使用米非司酮大於6個月時，部分患者出現輕度抗糖皮質激素效應伴血清皮質醇波動，且患者依從性下降，而GnRH-a只需每28d肌內或皮下注射一次，方便快捷，同時縮小肌瘤及緩解盆腔壓迫效果明確，對於該患者GnRH-a不失為一個更優的選擇。
總結
與反思
AUB是圍絕經期的標誌性事件，在圍絕經期患者的所有婦科諮詢中，AUB佔70%以上，發生率高，病因複雜，且診斷和治療仍然存在很多亟待統一和規範的問題。該患者處於絕經過渡期，考慮AUB-O合併AUB-L導致重度貧血，且持續出血、出血量大、瀕臨休克，使用止血藥物且多次輸血後仍然難以糾正，其診斷和曲折的治療過程給予臨床上很多提示和需要改進的地方。圍絕經期AUB其核心為排除性診斷，需經合理診斷評估流程後將有結構異常（病因可能為惡性腫瘤、增生、息肉、肌瘤）的圍絕經期AUB及無結構異常（病因可能為排卵功能障礙、子宮內膜正常的區域性纖溶系統亢進或前列腺素合成異常，以及可能性較小的凝血功能障礙或醫源性因素）的圍絕經期AUB區分開來。圍絕經期急性AUB與慢性AUB的治療方式不同，當合並重症貧血甚至休克時，應擴充血容量、糾正休克和藥物治療等方式及時止血，儘快明確診斷後，從全域性角度和個體化方案出發，針對不同型別的AUB及疾病進展情況應儘早選用合理型別和劑量的藥物或合理的手術方式進行綜合治療，從而改善疾病進展和預後以及患者的生活質量。
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