心力衰竭（心衰）是全球唯一呈增長趨勢的心血管疾病，透過外科治療手段逆轉心室重構，輔助甚至替代受損心臟的功能，或許將成為心衰治療的未來主戰場。11月22日上午，在中華醫學會第二十一次全國心血管年會的主旨演講中，中國醫學科學院阜外醫院宋雲虎教授代替胡盛壽院士，報告了心力衰竭的外科治療進展。
宋雲虎教授現場報告。
一. 心衰藥物治療進展甚微
流行病學資料顯示，隨著心血管病患病率上升，我國心衰患者數量逐漸增多，城鎮患病率高於農村。我國心衰患者的藥物治療現狀並不樂觀，指南推薦藥物應用率總體在50%左右。研究顯示，我國急性失代償性心衰患者院前指南推薦藥物的使用率顯著低於發達國家，整體用藥規範性有待進一步提高。
圖1. 我國心衰患者用藥情況。
近20年心衰藥物治療研究進展甚微，現有分子靶點和訊號通路藥物不能逆轉心肌重構，心肌保護藥物的臨床試驗頻頻失敗。因此，透過外科治療手段逆轉心室重構，輔助甚至替代受損心臟的功能，改善心衰患者預後和生活質量，或許成為心衰治療的未來主戰場。
二. 冠心病合併心衰的傳統外科治療
1. 傳統CABG
冠心病引起心肌缺血是導致心衰的主要病因之一，對於左心功能低下的冠心病患者，冠狀動脈旁路移植術（CABG）仍是主要治療方式之一。中國醫學科學院阜外醫院胡盛壽院士對1999年~2008年間283例接受CABG治療、射血分數＜35%的心衰患者進行分析，發現患者早期生存率為95。4%，遠期（>5年）生存率仍達89。3%，高於其他國家的文獻報道資料。
圖2. 阜外醫院合併心衰患者CABG術後結果與文獻對比。
胡盛壽院士於2010年發表於《迴圈》（Circulation）雜誌的一項研究，對1999年~2006年間6665例接受CABG的心衰患者進行分析，對比體外迴圈CABG和非體外迴圈CABG的療效。隨訪4。5年發現，對於重症患者，體外迴圈CABG更加有利。該研究結果被2011年ACCF/AHA的CABG指南引用。
2. CABG+幹細胞移植
2015年一項針對48項研究2602例患者的薈萃分析顯示，與常規治療相比，骨髓細胞治療組左室射血分數（LVEF）和左室收縮容積指數得到明顯改善。相反，2016年歐洲心臟細胞治療專家組發表專題報告稱，幹細胞治療心衰的臨床療效尚不十分確切，並列舉了該技術急需解決的9大問題。基於生物安全性和倫理原則，目前尚無可供臨床廣泛應用的產品。
胡盛壽院士開展了首個CABG+細胞移植的隨機對照臨床試驗，觀察對60例陳舊性心肌梗死患者的治療效果。研究顯示，與對照組相比，試驗組在LVEF、左室收縮末期容積指數（LVESVI）、BNP水平和6分鐘步行距離試驗等方面均有顯著改善。該研究結果被2013年ACCF/AHA的心衰管理指南所引用。
3. CABG+心耳組織塊+大網膜包裹
CABG+心耳組織塊+大網膜包裹術作為危重症冠心病患者治療的新術式，並未增加手術風險和圍術期併發症，其有效性有待II期臨床試驗證實。
4. CABG+左室成形術
心室成形術是治療合併室壁瘤的心衰患者的重要外科手段。阜外醫院採用改良心內膜環縮術治療709例該類患者，對近遠期文獻結果對比的資料顯示，患者治療5年後存活率可達82%。CABG+左室成形術具有良好的遠期生活質量和存活率。
圖3. 心內膜環縮左室成形技術。
三. 心臟移植與心室輔助應用情況
目前，終末期心衰最有效的治療手段是心臟移植和人工心臟。資料顯示，我國2018年心臟移植例數為490例，阜外醫院2014年6月至2019年10月期間，共完成心臟移植904例。
圖4. 我國2010年~2018年心臟移植例數。
人工心臟可克服移植供體不足的問題，根據部分或全部替代自然心臟的功能和作用，分為全人工心臟和心室輔助裝置，後者成為心衰救治的主戰場，研究顯示，其2年生存率為76。9%，接近心臟移植效果。
國內對左室輔助裝置的研究大多為探索性和短期臨床應用研究。EVAHEART I 成為我國第一個正式批准上市的可植入式人工心臟產品。其臨床試驗效果評價顯示，患者圍術期血流動力學明顯改善，術後器官灌注壓改善，肺動脈楔壓（PAWP）和中心靜脈壓（CVP）顯著降低。
圖5. EVAHEART I臨床試驗效果評價。
此外，患者圍術期心功能得到明顯改善，術後各器官血流灌注良好。術後BNP水平顯著下降，表明卸負荷有效，但仍高於正常值，術後2個月NYHA恢復正常，6分鐘步行距離和生活質量評分顯著提升。
目前15例安裝了人工心臟的患者都在帶機生活，無出血或栓塞併發症發生，且可恢復到以前的工作狀態和生活狀態，達到正常人生活標準。
我國另一款心臟輔助裝置CH-VAD是世界上最小的磁懸浮離心式人工心臟，現已啟動第一階段臨床試驗，納入25例受試者。
圖6. CH-VAD臨床試驗設計。
總體而言，外科干預或許將成為心衰治療的主戰場，其中生物治療遠期療效尚不確定，而心臟移植還有進一步發展空間，心室輔助裝置在我國剛剛起步，前景廣闊。
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編輯 田新芳┆美編 高紅果┆製版 田新芳