一般人群中患乳腺癌的危險因素主要與激素有關。鑑於其在慢性免疫抑制患者中的發病率沒有增加，傳統上認為這種乳腺癌的生長和進展不會受到宿主「免疫監視」的影響。但隨著時間推移，人們在乳腺癌樣本中注意到「
免疫浸潤
」現象。然而，直到觀察到乳腺癌至少是三種不同的生物學亞型，它們的臨床相關性才被清楚地闡明。在高度增殖的亞型中，通常是三陰性和 HER2 過度表達的乳腺癌，免疫浸潤現象最為常見。
TIL
（Tumor Infiltrating Lymphocytes，腫瘤浸潤淋巴細胞）是一種從腫瘤組織中分離出的浸潤淋巴細胞。這些淋巴細胞中有部分是針對腫瘤特異性突變抗原的 T 細胞，是深入到腫瘤內部實施免疫打擊的一群免疫細胞，被認為是一種
機體對腫瘤細胞特異性免疫反應
。
在實體瘤中，腫瘤微環境包括細胞外基質和各種細胞成分，即基質細胞、內皮細胞和免疫細胞。一些腫瘤被免疫細胞高度浸潤，而在其他腫瘤中，只能檢測到細微的浸潤。這些免疫細胞的密度、位置和組織被稱為「
免疫環境
」。
免疫細胞如細胞毒性 T 細胞、輔助性 T 細胞、自然殺傷（NK）細胞或樹突狀細胞（DC） 有助於抗腫瘤反應，而其他細胞如 FOXP3 調節性 T 細胞（Treg） 和骨髓源性抑制細胞（MDSC） 具有促腫瘤發生作用，透過產生維持血管生成和促進癌細胞增殖的因子來促進癌症生長和侵襲。與其抗或促腫瘤作用一致，免疫細胞具有明顯的預後意義。這些觀察證實實體瘤中的免疫細胞能夠對癌細胞的行為產生影響，並且惡性疾病的發展在一定程度上是癌細胞與其免疫微環境之間的雙向串擾的結果。因此，免疫景觀的表徵和腫瘤浸潤免疫細胞的量化被用作評估患者免疫反應和腫瘤免疫原性的替代指標。
診斷時確定的免疫環境反映了免疫反應，並且免疫細胞數量的增加與各種惡性腫瘤（例如黑色素瘤、結腸直腸癌、肺癌和乳腺癌）的臨床結果相關。乳腺癌最初不被認為是一種免疫原性腫瘤，但來自臨床前和臨床研究的證據使人們注意到乳腺癌中的「免疫環境」是免疫治療的預後生物標誌物和靶點。
圖 1 免疫系統的二分作用
TILs 具有多種 TCR 克隆性、優越的腫瘤歸巢能力和較低的靶向毒性，使其在治療實體瘤方面具有其他過繼性細胞治療方法無法比擬的優勢，多種 TIL 療法展現出其強大的腫瘤殺傷效果，值得引起廣泛的關注。本文主要就 TILs 在臨床預測方面的作用進行總結。
TILs 在腫瘤及其微環境中浸潤程度及分佈可作為預測 ICI 反應的重要指標，例如 T 細胞高度浸潤的熱性免疫腫瘤患者獲益高，而腫瘤組織及邊緣均無 T 細胞浸潤的冷性免疫腫瘤患者臨床效果差。
TIL 生物標誌物現在已經被納入幾個早期疾病的國際指南中。這包括 2019 年 St Gallen 早期乳腺癌共識會議、歐洲腫瘤內科學會（ESMO）早期乳腺癌指南以及世界衛生組織（WHO）乳腺腫瘤分類藍皮書等。
1
TIL 在乳腺癌標準治療患者中的預後的預測價值和實用性
在 2014 年，研究者們開發了一種
量化乳腺癌淋巴細胞浸潤的方法
，該方法使用診斷性乳腺癌樣本的標準蘇木精和伊紅（H&E）載玻片，實用、直接且易於應用。
生物標誌物無需額外染色即可使用光學顯微鏡在存檔的福爾馬林固定石蠟包埋組織（FFPE）上進行檢測，其優勢是巨大的。使用具有長期隨訪的大型資料集，特別是來自隨機臨床試驗的資料，使研究人員能夠回答有關預後以及與化療和免疫檢查點抑制治療效果的相互作用的問題。值得注意的是，從參加隨機臨床試驗的患者身上收集的樣本具有很高的價值，患者接受對照治療，可以提供有關從研究治療中受益的患者的資訊。
資料顯示，較高的 TILs 具有很強的預後關聯，特別是在接受輔助化療的早期 TNBC 患者中。近日發表於《Ann Oncol》上的綜述指出，預後效應與乳腺癌事件風險的對數呈線性關係：TIL 數量每增加 10%，調整其他預後臨床病理因素後，侵襲性復發或死亡風險、遠處復發或死亡風險、單獨死亡風險分別顯著降低 13%（95% CI：9% 至 17%）、17%（95% CI：12% 至 22%）和 16%（95% CI，11% 至 21%）。從 2148 名患者收集的這些資料提供了強有力的證據，
支援 TIL 作為 TNBC 亞型中的第一個生物學預後生物標誌物，並顯著增加了預後資訊，有可能指導臨床醫師根據 TILs 水平對患者進行升期和降期
。該綜述給出了可供參考的乳腺癌 TIL 臨界值。
（圖源自參考文獻 2）
2019 年，Park 等人透過回顧性研究和一項隨機試驗報告了 1 期 TNBC 患者的結果，所有患者均未接受任何輔助全身化療。高 TIL 患者（≥ 30% TIL）的 5 年 DDFS 為 97%（93% 至 100%），總生存率為 98%（95% 至 100%）。這些資料支援將 TIL % 納入未來早期 TNBC 新療法的臨床試驗中，並且隨著我們進入檢查點抑制劑納入時代，可能具有更高的相關性。
在早期 HER2 陽性乳腺癌中，在使用含曲妥珠單抗的化療方案以及使用曲妥珠單抗和帕妥珠單抗的早期和晚期患者中觀察到高 TIL 與改善預後之間存在正相關關係。在 ShortHER 研究中，TIL 較高（≥ 20%）的原發性 HER2 陽性患者，曲妥珠單抗的持續時間相對較短就可發揮臨床效應；相比之下，低 TIL 患者只有在完整的一年持續時間內才能獲得良好的結果。
該資料進一步支援 TIL 水平作為良好的預後標誌物，並可能有助於確定適合研究細胞毒性較低的化療或持續時間較短的抗 HER2 治療的患者
。雙重抗 HER2 靶向藥物與曲妥珠單抗的預後研究也在進行中。
2
免疫檢查點抑制時代 TIL 的預後和預測價值
免疫生物標誌物（如 TIL）可能在檢查點抑制的治療中發揮作用。在晚期乳腺癌中，腫瘤免疫細胞上 PD-L1 表達的富集似乎是 TNBC 和 HER2 + BC 中 atezolizumab 和 pembrolizumab 獲益的先決條件。
研究發現，在 PD-L1 + 患者（定義為 CPS ≥ 1% 或以上）中，TIL 量 ≥ 5% 進一步改善了在既往接受過治療的晚期 TNBC 和 HER2 陽性 BC 患者的兩項單臂 II 期研究中對 pembrolizumab 有較高應答機率的患者的識別。
在一項評價 atezolizumab 聯合 TDM-1 治療的隨機研究（KATE2）亞組分析中，較高的 TIL 水平也與 PD-L1 陽性以及 TIL 高 ≥ 5% 組的 PF S 和 OS 獲益增加相關，與 PD-L1 陽性患者的效應相似。
III 期 KEYNOTE-119 研究隨機分配既往接受過晚期 TNBC 治療的患者接受醫生選擇的化療或 pembrolizumab 單藥治療。在本研究中，患者入組時不考慮其 PD-L1 狀態。儘管該研究未顯示 pembrolizumab 在意向治療人群中的 OS 獲益，但在一項事後分析中，在 CPS PD-L1 評分較高的患者亞組分析中觀察到獲益增加。與此一致，與化療相比，TIL ≥ 5% 的患者從 pembrolizumab 獲得顯著的生存改善，但在 TIL 水平較低（
IMpassion130 III 期研究評價了 atezolizumab 與白蛋白結合型紫杉醇聯合治療時的情況，研究中使用 VentanaSP142 檢測的 TIL、CD8 和 PD-L1 IHC 表達中度相關，所有免疫標誌物可以確定更可能從加用 atezolizumab 中獲益的女性亞組，PD-L1 SP142 檢測在該資料集中似乎是「最佳的」。雖然中位 TIL 臨界點為 5%，但在事後探索性亞組分析中使用了 ≥ 10%。TIL 越高，加用 atezolizumab 的獲益幅度越大，但最值得注意的是 PD-L1 陽性和 TIL 高生物標誌物聯合時的效應：這些「免疫富集」腫瘤似乎獲益最大。
所有晚期乳腺癌患者的 TIL 生物標誌物均易於讀取，且與是否還需要 PD-L1 IHC 染色無關。因此，
TIL 可以被認為是晚期 TNBC 和 HER2 陽性乳腺癌患者常規報告的一部分，因為它可以提供患者基線免疫狀態的有用支援資訊
。
在新輔助治療背景下，探索性分析也表明，免疫變數（包括 PD-L1）最好以連續方式評估，TIL 的建議也是如此，因為兩者均有助於預測 TNBC 和 HER2+疾病患者的緩解。由於 PD-L1 評價的底物（不考慮使用的檢測和評估方法）是腫瘤中的免疫細胞，很明顯，如果不存在免疫細胞，則 PD-L1 檢測不能為陽性。同樣，當患者的腫瘤具有高 TIL 時，PD-L1 染色為陰性的可能性較小。30-50% 具有高 TIL 和高 PD-L1 表達的早期 TNBC 在經典化療中會獲得 pCR——這些免疫生物標誌物是陽性預後因素。
3
TIL 的組成及探索
在原發性乳腺腫瘤中，TIL 主要由 T 細胞組成，隨著 TIL 數量的增加，相對於 CD4+ 而言 CD8+ T 細胞的比例也隨之增加，表明
細胞毒性 T 細胞應答增強
。特異性 T 細胞亞群的更好定義能否更好地定義除了 PD-L1 之外，誰從 T 細胞檢查點抑制中獲益？對 CD8+T 細胞異質性的研究顯示，其他標誌物如 CD103（ITGAE）、CD39（ENTPD1） 和 TCF1 可能進一步區分特異性腫瘤反應性 T 細胞群。然而，這些似乎只存在於腫瘤中觀察到的 T 細胞亞群上，腫瘤中存在很大比例的「旁觀者」 T 細胞，可能被細胞因子釋放吸引，對其他抗原如病毒有反應。許多對腫瘤表位有效的 T 細胞被敵對微環境和/或腫瘤內在因素抑制也是合理的。這方面仍需要更多研究。
在中低收入國家，PD-L1 檢測的高昂成本會為患者帶來一定的經濟壓力，使用 H&E 染色的載玻片就可做出臨床判讀的 TILs 百分比可有效地緩解患者的經濟壓力，且相對統一的判讀標準有利於結果的互認，值得引起更廣泛的關注與應用。在腫瘤領域裡具有臨床預測與治療指導意義的生物標誌物，仍有待進一步的探索與研究。
本文僅供醫療衛生等專業人士參考
策劃：GoEun，梅浙
題圖來源：站酷海洛PLUS
參考文獻：
1。 Salgado， R， C Denkert， S Demaria， et al。 The Evaluation of Tumor-Infiltrating Lymphocytes （TILs） in Breast Cancer： Recommendations by an International TILs Working Group 2014。 Annals of Oncology ： Official Journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO。 2015。 26 （2）： 259–71。 doi：10。1093/annonc/mdu450。
2。 Loi S， Michiels S， Adams S， et al。 The journey of tumor infiltrating lymphocytes （TIL） as a biomarker in breast cancer： clinical utility in an era of checkpoint inhibition。 Ann Oncol。 2021 Jul 23；S0923-7534（21）02185-2。 doi： 10。1016/j。annonc。2021。07。007。