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心源性卒中
（Cardiogenic Stroke）特指心臟本身栓子脫落、或經過心臟的栓子導致的腦栓塞。心源性栓塞造成的卒中佔缺血性卒中的 14%~30%，且病情更嚴重，死亡率、致殘率及複發率均較高。房顫相關的卒中佔全部心源性卒中的 79%以上，是最主要的心源性卒中危險因素。對於房顫患者，如何進行做好腦卒中預防，是心腦血管病專家共同關心的問題。
在2021年10月29日召開的上海卒中學會第二屆學術年會暨第十五屆中國神經病學論壇上，
上海交通大學醫學院附屬新華醫院李毅剛教授
就《房顫消融+左心耳封堵一站式手術——值得期待的心源性腦卒中管理策略》這一話題做了精彩報告！
圖1：李毅剛教授在講座
一、房顫患者的綜合管理及指南概述
李教授首先講述了房顫的綜合治療，房顫是一個大病、慢病，目前我國將近1000萬的房顫患者，有房顫的患者發生腦卒中機率是正常4-5倍，所以對於房顫，應該更全面、更規範、更科學地進行管理。
圖2：2020 ESC心房顫動指南
2020 ESC房顫指南在原來ABC房顫管理路徑的基礎上，提出了“CC TO ABC”的房顫診療管理方案。
“CC TO ABC”是什麼？
即在確診房顫（Confirm AF）、對房顫患者進行結構化的個體評估（Characterise AF）的基礎上，進行卒中預防（A）、最佳化症狀控制（節律、室率控制）（B）和合並症及危險因素管理（C）三位一體的房顫綜合管理。
圖3：“CC TO ABC”
二、房顫消融+左心耳封堵一站式手術治療的理論基礎
對於房顫患者管理：
抗凝/卒中預防（A）與 更好的症狀控制（B）缺一不可！
對於A
：抗凝/卒中預防，主要是透過華法林及新型口服抗凝藥來預防，也包括左心耳封堵術。
由於華法林很易受到食物及藥物影響，需經常化驗INR等指標，極大地影響患者口服華法林的
依從性
，雖然新型口服抗凝藥較之華法林不需監測凝血指標，但
出血風險和高費用
，也大大限制了新型抗凝藥物的使用。
由於90%左右的心源性腦卒中來源於左心耳，如果是把左心耳進行封堵，那麼將大大減少血栓栓塞事件發生。
對於B
：更好的症狀控制中的節律控制，主要有：導管消融，起搏，還有藥物控制等。由於抗心律失常藥物的副作用多，導管消融控制心律近幾年發展很快，對有症狀的、藥物難以控制的陣發性房顫，造成心功能下降的持續性房顫等已作為I類推薦。
圖4：房顫患者綜合管理
那麼，左心耳封堵和導管消融均是介入微創手術，那麼可不可以將兩者放在一起手術呢？
考慮到兩者均需要穿刺，都需要鞘管，都需要房間隔穿刺，治療+預防——一站式手術解決方案由此產生。
一次手術，兩項治療，節約時間，提高治療效率
，而且一次房間隔穿刺，併發症可能更少，患者更安全，費用更節省。
圖5：一站式解決方案
對於一站式治療的理論基礎有以下幾點：
1. 房顫消融術存在一定複發率
在單次消融1年複發率50%左右，5年複發率80%左右，在消融復發這段時間中，所有患者均暴露在卒中風險中。
2.隨訪5年，卒中高危房顫患者導管消融效果差
所有導管消融患者必須接受至少兩個月的口服抗凝藥物治療。之後要根據CHA2DS2-VAS評分決定抗凝策略。
3.對高卒中風險的患者房顫消融術後還需要抗凝治療
消融術後，CHA2DS2-VAS評分越高，患者卒中風險越大。
4. 房顫消融術遠期生存率和藥物組並無明顯區別
雖然房顫消融有很多優點，可以改善患者症狀，提高生活質量，但是對於房顫導管消融組及抗心律失常組，隨訪12年，遠期死亡率無明顯區別。是否因為大多數卒中風險均高的原因？一站式策略有同時解決這兩個問題的可能性。
5. 射頻消融術後OAC患者出血風險明顯增加
臨床研究發現，消融術後，即使抗凝治療，在真實世界中也不能獲益。原因是雖然抗凝治療減少了缺血性事件的發生，但增加了出血事件。
圖6：射頻消融術後OAC患者出血風險明顯增加
6. 長程持續性房顫患者行左心耳隔離，需進行LAAC
有證據表明，對於長程持續性房顫患者，房顫複發率高的患者，行左心耳電隔離可以降低房顫複發率。但增加血栓形成和栓塞事件發生。
三、一站式治療的臨床實踐及新華經驗
李教授講授了一站式手術的發展歷程，早期併發症較高，認為兩種手術的結合需要更長的學習曲線。目前國際上已有很多醫療機構在進行一站式手術，總體講，國外開展病例數較少，在這一領域國內領先。以下是國際上一站式治療彙總：
表1：國際上一站式治療情況彙總
李教授另外介紹了新華醫院一站式治療的臨床實踐，發現
左心耳封堵聯合導管消融恢復竇律，有助於逆轉左房重構。
一站式相對於單純封堵更具優勢，可以是增大的左房縮小，而單純左心耳封堵術後左房增大，而非縮小。一站式術後患者只要保持竇性心律，可見
左房明顯逆重構。
新華醫院從2017年開始一站式手術，到2021年8月一站式手術已超過1000例，連續四年，為全球一站式手術最多的中心。
圖7：新華臨床經驗
四、一站式治療的前景與抉擇
1. 哪些患者會從一站式治療中獲益
對於具有高危卒中風險（CHA2DS2-VASc評分≧2分），不能耐受或不依從長期抗凝治療的非瓣膜型房顫患者，如果存在症狀、同時具備導管消融和左心耳封堵適應症，有條件的中心可以實施一站式手術。
對於房顫導管消融的患者，當左心耳有意或無意電隔離時，同時行左心耳封堵可能是預防卒中的合理手段。左心耳觸發灶在長程持續性房顫中起到重要的作用，因而左心耳電隔離可能會被越來越多地應用於持續性房顫消融中。
2. 先做消融還是先做封堵
圖8：先做消融還是先做封堵
李教授介紹，新華醫院從2017年至今已成功完成1033例一站式治療，其中1021例採用先消融後封堵，均安全有效。
3. LAAC與冷凍球囊技術結合也是安全有效的一站式組合
4. 術後抗栓治療策略
在臨床實踐中，一站式手術術後的個體化抗栓治療是必要的。
目前，臨床實踐和臨床試驗中普遍採用的抗栓方案為：
左心耳封堵術後：
0-45天：口服抗凝藥物
45天-6月：雙聯抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）
6月-長期：阿司匹林抗血小板
左心耳封堵+房顫消融一站式術後：
0-90天：口服抗凝藥物
90天-6月：雙聯抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）
6月-長期：阿司匹林抗血小板
5. 消融與封堵的長期相互影響
新華醫院心內科完成的佇列研究證實了一站式治療優勢：與單消融相比，一站式治療多可停用抗凝藥物；與單封堵相比，一站式治療多可維持竇律。
6. 一站式治療的其他潛在獲益
雖然一站式治療的圍手術期總成本更高，但術後7年，其成本已低於50000美元/生命年，並在術後12年明顯優勝與標準的抗凝治療。對於高位卒中風險的症狀性房顫患者，一站式手術是兼顧長期卒中預防及成本效益的優選。
五、總結
最後，李教授進行了本次專題講座的總結：
1。 一站式治療是節律控制+卒中預防的安全有效手段；
2。 一站式治療應充分評估適應症並結核患者個體化情況；
3。 充滿挑戰：一站式手術術後管理，對心臟重構、遠期預後、衛生經濟影響等，尚需進一步研究；
4。 未來一站式治療值得期待的房顫綜合管理策略。
專家簡介
李毅剛教授
主任醫師，教授，博導。德國歌德大學（J。 W。 Goethe University）醫學博士。上海市領軍人才。上海市優秀學科帶頭人。中國醫師協會心血管委員會常委。中華醫學會心電生理和起搏分會常委。上海市房顫中心聯盟主席、上海卒中學會心血管內科分會主任委員。ISHNE、FACC、FHRS、FESC、FEHRA。發表SCI文章167篇；主編專著3部。主持2項國自然重點專案、5項面上專案和多項上海市科委專案。獲得省部級二等獎4項、三等獎5項以及多項榮譽。
本文首發：醫學界心血管頻道
本文稽核：李毅剛教授 上海交通大學醫學院附屬新華醫院
本文作者：醫學界會議記錄組
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