護士，不管在哪個崗位，保持一顆慎獨的心；遇事不躲不藏，好好解決，才是最重要的！
臨床案例
患者郭某在6月13日晚因突發心肌梗塞，被送往省城某醫院救治。郭某接受了心臟支架安裝手術，而後入住監護室，生命體徵平穩。
6月17日下午，郭某正在輸液，值班護士小玲（化名）在巡視病房時見郭某正熟睡且藥液已經輸完，
在未叫醒郭某核對藥液的情況下，誤將鄰床患者的藥液給予郭某更換
。
郭某醒後發現藥液錯誤便詢問護士。經核對後證實郭某的藥液確實輸給錯誤，護士小玲立即向郭某道歉，並告知藥液不會對其身體造成影響。由於不放心，郭某又讓妻子姜某去護士站確認藥液輸錯對其身體有無有影響。
因小玲在換班時未將郭某藥液輸錯一事進行交接，當天的換班護士當即否認將郭某藥液輸錯。姜某隨即與在場的幾名護士發生爭執。
因病床護欄沒有支起，情緒激動的郭某從病床上跌落，經醫院搶救無效死亡
。郭某家屬認為醫院應該對郭某的死亡承擔全部責任。
此案經審理，法院認定，
郭某的死亡雖與醫院的診療行為沒有直接因果關係
，但醫院的過錯診療行為
加劇郭某病情的惡化
，從而加快郭某的死亡結果，最
終確定醫院對郭某的死亡承擔60%的賠償責任
。（案例源自：中安線上-安徽法制報）
點 評
護士換錯藥，是大家都不願意看到的。應對不當，發生護患爭執，患者激動、墜亡，直接導致事態升級，更是錯上加錯！
一件護理不良事件，應對失誤，直接導致事態進一步升級，小事變大，醫院陷入極大的被動。
護理不良事件已經出來了，今天，我們在這裡就當一回“事後諸葛亮”吧。
這起醫療護理糾紛，護士錯在哪？
1、未認真執行核對制度
護士為患者換液，第一要務是核對正確無誤後，方可執行。在我們身邊，護理人員每天都在接觸這樣的情景，患者按響呼叫鈴，需要續液了，護士匆匆忙忙拿起液體，看一眼，來到床頭，與患者核對。
核對有多種方式，其中，對清醒患者最簡單的核對，就是與患者核對，得到患者的確認，但案例中，患者正在熟睡，
護士就沒有核對，直接換液，釀成換錯藥事件
！這是起因。
2、未執行不良事件報告
護士小玲（化名）班上出現換錯藥事件，現場應對之後，未及時向同事和護士長報告，科裡其他人員也都不知情，也就不能攜手應對不良事件泛起的餘波。
當事護士的隱瞞反而讓其失去了同事們的支援與互助
。
3、未做好護理交接班
當事護士顯然未意識到換錯藥事件的嚴重性，想著事情已經給患者說清楚了，下班前，也就未做交接班，後續工作等於沒跟上。
4、忽略了換錯藥事件對患者的負面影響
值班護士小玲雖然給患者當場道歉，並說明藥物不會對患者造成不良影響，但並未打消患者和家屬的疑慮。她忽略了換錯藥對患者和家屬的不利影響，未引起思想上的高度重視，也未取得身邊同事的支援，以致於將本不嚴重的護理差錯，進一步陷入惡化。
5、未耐心傾聽
傾聽是醫患溝通做好的溝通方式，案例中，幾名接班護士，顯然做的很不好，失去了最好的轉圜機會。
6、護士值班時與患者爭執
不明事端的下一班護士，在沒有問清問題之前，先是否認，後與患者和家屬發生爭執，這是十分錯誤的應對做法，至少，應當根據患者反饋的情況先與當事護士核實。
我們該如何防範這樣的換藥不良事件？
1、嚴格執行護理查對制度
護士換液，是臨床最常見的日常護理工作，但就是這樣的日常，也要正視，每支藥、每瓶藥都要認真檢查、核對，因為我們手中拿的是藥物，面對的是鮮活的生命。
護士換藥時的核對，可有多條保障，如四查八對，如與患者核對，與身邊同事核對，看床頭卡，問臨床患者和家屬，多重保障，以確保患者用藥安全。案例中的護士，在患者睡熟之後，還可認真核對上一瓶的瓶籤，上面也有患者的姓名等資訊。
切記：
在沒有核對清楚之前，寧願喊醒患者，或減慢滴速，也不能核對不清，就接著續液
！
2、慎獨！慎獨！
任何時候，都不能忘了護士的職業精神——慎獨。培養慎獨精神，護理人員在工作中能獲益終身。
換錯藥，護士應該怎麼辦？
換錯藥事件既出，護士本身已經出錯，就要引起足夠的重視，迎頭面對，不躲不藏，科室共同應對。
1、當事護士現場應對當事護士一開始做的還好，
發現錯誤，立即道歉，並對患者和家屬做出解釋
，說明藥物對患者沒有不良影響，安撫患者情緒等。
2、
立即報告護士長
！！！認識到錯誤，就要勇敢面對，遇事不躲不藏，好好解決，才是最重要的“上上策”。當事護士應立即向護士長、值班醫生彙報換錯藥事件，共同應對。交接班時，
也要和下班護士做好交接
，使其心中有數，重點關注。此外，還應按照《護理不良事件報告制度》，履行程式，做好改進。
3、盡力消除不良影響：護士換錯藥不是小事，放在誰身上，都是一場不小的“地震”！護理人員不要不以為意。案例中的護士就犯了這個低階錯誤。是小事嗎？患者和家屬的疑慮，並未得到完全的打消，醫護人員還要接著修復因之造成的不良影響。
4、安撫患者和家屬的負面情緒：當事護士要和同事們結成同盟，讓科室人員都知道這件事，藏著掖著，不是良策。在工作的同時，人人有責，注意做好情緒安撫，緩解患者和家屬的不安和緊張。
5、做好護理交接班：科裡出現不良事件，難免會有餘波，當事護士要做好交接班，接著做患者的安撫工作，完善後續管理。
6、觀察患者身心變化：危重病人加強監護。醫護人員接著關注患者和家屬的身心變化，掌握第一手的資訊和資料，以做出及時應對，不致使護理工作陷入被動。
7、護士長及時出面：護士彙報不良事件後，作為護士“領頭羊”，護士長要引起足夠重視，及時出面安撫患者情緒，必要時，帶領護理人員出面溝通，做好禮節性應對，做好患者和家屬的人文關懷。
封圖來源：中新網（與文章無關）