導語
事護士工作思路不清晰，護士長可不能含糊！
案例
護士小A今天值班，有個門診患者今天是第三次輸液了，她手腳麻利地給患者紮上液，還有一支地塞米松磷酸鈉注射液5mg，遵醫囑靜推，於是她就開始跟患者靜脈推注。
可誰知患者張口就來：“昨天都沒推藥，今天咋推了？”
回到治療室，再次確認醫囑，無誤。
醫囑昨天也應該靜脈注射給患者推注一支的，為什麼患者說沒推藥呢？再一看患者的藥物，裡面確實還有一支多出來的地塞米松，怎麼回事？跟昨天的值班護士小B打電話確認，小B確實沒有給患者靜脈注射地塞米松，她給患者漏用藥了！
之後，護士小A把這事報告給了護士長，護士長協同主管醫生給患者做出了合理的解釋，患者表示認可。
護士長原以為小B會主動上報不良事件，可她等了兩天，也沒見護士小B吭聲。
護士長是就這樣過去了，還是找小B談話，讓她填報不良事件？
結局
案例中的護士長，等了兩天，看小B還是不報告，就找了個時間，跟小B專門就此談話，讓其背相關核心制度，並重點闡明瞭《護理不良事件報告制度》，讓其按照制度要求，認真填寫不良事件報告表，並進行整改。
案例中的當事護士發生漏用藥事件後，本應嚴格按照制度行事的她，卻不以為然，本著大事化小，小事化了的心態，想瞞報了事。可是，科裡的其他同事卻工作到位，為彌補漏用藥這起不良事件帶給患者的不良影響，彙報給了護士長。
事情到了護士長這裡，當務之急是彌補帶給患者的不良影響，給患者一個合理的解釋，護士長後來協同主管醫生，把這件事平息了。
但事情到了這裡，並未結束。還有不良事件的報告。
第一時間發生漏用藥的護士，彙報給了護士長，護士長應對之後，就要繼續上報不良事件，可是，當事護士卻不想上報。於是，就有了接下來護士長的談話和後續。
針對此類的護士瞞報護理不良事件案例，需要護理管理層面加大管理力度。
如何讓護理人員不再瞞報護理不良事件?
護士發生不良事件想瞞報，究根結底，還是護理管理層面工作不利的表現。需要各級護理管理加大工作力度。
專題培訓
每年護理部、科室都要針對護理不良事件報告、處理流程開設培訓課程，進行專題培訓。三級護理質控也要注意對護士進行提問，讓護理人員牢記於心。尤其是有瞞報情況的護士，和實習生、新入職護士及低年資護士應重點培訓。
根因分析
科室發現護理不良事件，護士長不要把工作重心落在批評、罰款上，而是要跟護理人員一起，究根結底，查詢原因，是核對執行流程出了問題，還是交接班不到位？，如案例中的漏用藥事件，可對特殊用量、用法的藥品在查對執行之時用紅筆等醒目顏色在治療單、輸液卡（各種執行單），液體瓶等處做上執行的醒目標識。
資源共享
每一件護理不良事件的發生，是壞事，亦是好事。典型案例分享，就是把壞事變成好事的一種管理、改進手段。透過分析討論找出事件的根本原因，使護理人員認識到工作中存在的問題和缺陷。
護士長髮現護士瞞報用錯藥事件後，應該怎麼辦?
當事護士工作思路不清晰，護士長可不能含糊。
上報
發生護理不良事件，查出當事護士瞞報情況，護士長需要立即指正，及時通知當事護士正視此事，按照護理核心制度執行。
溝通
護士想瞞報，這種工作態度是需要護士長引導、指正的。與屬下溝通時，護士長要注意溝通方式，選擇合適的時間、地點，跟當事護士認真交流，使其認識到位，心服口服的落實到行動上——立即填報護理不良事件表，書寫事情方式經過，原因分析，護理管理層面跟進督導和整改，實現護理工作質量的持續性改進。
總之，護士長髮現屬下出現護理不良事件瞞報的情況下，要嚴格按照核心制度《護理不良事件報告制度》走流程，亡羊補牢，按制度辦事。否則，所有的護理核心制度將形同虛設，類似的瞞報事件還會發生。
圖文來源：華醫網；版權歸原作者所有，向原作者致敬。