頭痛是臨床中非常常見的症狀，據統計，一生中完全沒有經歷過頭痛的人不到1%，其發病率僅次於感冒。如此常見的症狀，可以出現在各種疾病中，也對臨床醫生精確診斷疾病帶來了困難。在臨床中，臨床醫生往往會因為患者的症狀常見而對診斷過程和結果掉以輕心，容易按照自己的經驗進行判斷，這就容易導致錯誤的或不精準的診斷。本文以臨床病例為背景，總結頭痛疾病的問診要點及流程。
作者：胡天燁 主治醫師（嘉興市第一醫院）
本文為作者授權醫脈通釋出，未經授權請勿轉載。
病例回顧
患者，青年女性，主訴左側頸項部疼痛不適，連及左肩1周。曾口服過美洛昔康無效，首診醫生開了乙哌立松，轉診到我這裡。
見到患者的時候，雖然發病已經1周，但患者仍訴疼痛沒有緩解，並且似乎有加重的趨勢。於是，我首先檢查了患者的肩頸部及後頸部肌肉，發現患者的左側頸項部並沒有明顯肌肉僵硬，壓痛也不明顯。我心中就想：難道又是一個當作頸椎病治療的頭痛患者？
之所以會這樣懷疑，因為這種情況在臨床中太常見，以至於有的患者來看病的時候就告訴醫生：“醫生，我脖子不舒服，我有頸椎病。”
當然，脖子不舒服不僅僅是頸椎病，很有可能是其他疾病的表現。
這個患者就診時幾乎不能坐著，於是，我讓她躺下，又仔細詢問了一下病史。
“這次除了脖子不舒服，還有其他不舒服嗎？”。
“就是左邊脖子這條‘筋’連著一直痛到後腦勺。”患者回答的時候思路還是很清楚的，說話也有力。
“以前有過頭痛嗎？”。
“有的，大概2-3個月前。”患者回答。
“這次頭痛跟上次頭痛一樣嗎？”我開始覺得診斷應該至少是“頭痛”吧。
“不一樣，上次是來月經前疼，但睡一覺就好了，這次1個星期了，一直在疼。”
既然兩次不一樣，我就想先問一下上次的情況。
“上一次頭痛的時候是哪裡痛？是什麼樣的痛？”
“整個頭都痛，尤其是太陽穴這裡……”
“是不是一跳一跳的痛？”我怕她不知道怎麼表述“搏動性”，就插了個嘴。“有沒有想要待在暗一點的地方，最好周圍沒有人說話？有沒有噁心嘔吐？需不需要休息？”我開始主觀性地認為這應該又是一個“偏頭痛”了。
“是的是的，有想吐，但沒有吐，是有怕光怕吵的，但前幾次我還是繼續上班的，晚上睡一覺就好了。這次也有噁心想吐，怕光怕吵，但不能上班了，現在站久了都不行。”
我又問了問家族史，沒發現異常。
就目前的資訊來看，對於這次頭痛，不像是偏頭痛，發作次數和持續時間都不符合。給患者先開了5天的藥，讓患者再來複診，想先當偏頭痛治療，看會不會好轉。
過了幾天，我在微信上做了個隨訪，發現患者頭痛的情況並沒有好轉，唯一的好轉是睡眠較前改善。患者再次來我的門診之前做過頭顱CT，沒有顯示異常。又過了幾天，患者說沒有繼續治療，但好多了。患者的頸椎MRI顯示頸3/4、頸5/6椎間盤輕度突出，硬膜囊受壓（見圖1和圖2）。此時，患者已經沒有頭痛了，距離我首次接診已經過去了3周。
圖1
圖2
頭痛問診要點及流程
頭痛的問診和頭暈等神經內科疾病的問診相似，也是要抓住時間、程度、性質、部位、誘發因素、緩解因素、家族史等幾個要點來問。因此，本人自創了一個頭痛問診歌訣，希望可以有助於問診的順利進行：
時間因素擺第一，
首複頻率和維持；
二問部位三性質，
先兆前驅和伴隨；
日常活動可相宜？
緩解方式莫忘記；
誘發因素家族史，
基礎疾病須知悉。
下面就圍繞這個歌訣來做一些解釋。
時間是最重要的一個點，
疼痛時間，包括是第一次發作，還是反覆發作；發作的頻率怎麼樣；每次發作持續多長時間。其中，如果是反覆發作的，還要問每次發作的疼痛是否一樣，因為同一個患者可能同時有緊張型頭痛和偏頭痛，也有可能以前是偏頭痛，現在是緊張型頭痛。“每個患者都有得各種頭痛的權力”。
“首複頻率和維持”，
就是針對前面講的是首次發作還是反覆發作，頻率和每次疼痛持續多長時間。疼痛的部位和性質一般不會遺漏，痛在前額、後枕部、顳側、頭頂還是眶周；疼痛是脹痛、刺痛、搏動性疼痛還是緊箍樣疼痛等。
“先兆前驅和伴隨”
主要詢問患者在頭痛之前和頭痛發作時除了頭痛之外的其他症狀，其中“先兆和前驅”是針對偏頭痛的，伴隨症狀很多頭痛都會有，比如是否有噁心嘔吐，畏光畏聲，對氣味敏感，疲勞乏力感等。
“日常活動可相宜？”
頭痛對日常活動的影響，以及日常體力活動是否會加劇頭痛程度，可以判斷頭痛程度，也可以作為診斷的依據之一，比如日常活動會加重頭痛就需要考慮偏頭痛的可能，如果可以繼續日常活動或者活動後頭痛可以減輕，那麼需要考慮緊張型頭痛的可能。
“緩解方式”
可與頭痛對日常活動的影響共同用於輔助判斷頭痛程度和型別以及疾病變化，比如休息後不可緩解，持續時間延長，有轉為慢性的趨勢。
“誘發因素和家族史”
對判斷頭痛型別有參考意義，也是臨床問診中的常規內容，但非常容易遺漏，需要重視。
“基礎疾病”
是指患者是否有其他疾病導致頭痛的發生，比如高血壓、失眠、感染、腦血管畸形、卵圓孔未閉等。此時需要完善相關檢查，避免有些隱藏的病因患者並不一定知道。
像開頭案例中的患者，首先已經知道了她不是第一次出現頭痛，這次發作已經持續1周；這一次頭痛和前幾次頭痛不完全一樣（時間/首復），這一次痛在後頸部，前幾次在整個頭，搏動性疼痛（部位/性質），沒有先兆和前驅症狀，但伴有噁心（伴隨）。此外，這一次患者的活動明顯受到影響，而前幾次基本不受影響（日常活動），兩次頭痛都能透過睡覺緩解，雖然這一次睡眠受到影響，但吃藥後明顯緩解（緩解方式）。該患者頭痛的誘發因素前幾次與月經有關，這次沒有明顯的誘發因素，家族史沒有異常（誘發因素/家族史），基礎疾病是特別容易忘記的點，因為是個青年女性患者，我也就簡單問了下月經的情況，沒有詳細問其他的，這是需要改進的方面，尤其是面對中老年患者時（基礎疾病）。透過這樣的問診，就獲取了該患者疾病的基本情況。
所以，如果能熟練掌握這個歌訣，常見的頭痛都可以用這個“模板”解決。問診還是需要在臨床多問、多磨練才能形成自己的習慣，才能做到在每次問診時都能儘可能獲取到詳細的資訊，病史是王道，問診是首要。
總結
常見的原發性頭痛主要是緊張型頭痛、偏頭痛和叢集性頭痛，其中前兩者在中青年女性中多見，尤其是偏頭痛更是多發於育齡期女性，部分與月經有關。因此在臨床中遇到符合相關條件的患者，臨床醫生容易主觀性地給出偏頭痛的診斷，導致偏頭痛診斷氾濫。對於緊張型頭痛，頭痛程度是非常重要的診斷要點，一般不影響工作學習，有的患者在活動後頭痛能夠緩解。頸源性頭痛屬於繼發性頭痛，需要有臨床、實驗室、影像學證據支援，並且頭痛的發生或緩解與頸部疾患存在時間上的因果關係，刺激性動作可導致頸部活動受限或症狀加重，與緊張型頭痛和偏頭痛也存在一些症狀上的相似，但不具有特異性。
至於案例中的患者，後來得知她平時上班時都沒有頭痛，回到家反而會有輕微的頭痛，這可能與生活壓力及環境有關。也許考慮緊張型頭痛的可能更大，而就診時的頭痛究竟是什麼，還沒有明確的診斷。
也許，就是“時間未到”——能夠明確診斷的時間未到，以及能夠診斷疾病的水平未到。