肩關節解剖
肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌及小圓肌的腱性部分組成的鞘狀結構。它包繞盂肱關節、肱骨頭、關節囊，形成近似袖套樣肌樣結構，具有保持肱盂關節穩定，維持上臂各種姿勢和完成各種運動的功能。
圖1肩關節骨解剖 1。鎖骨2。肩胛骨3。肩峰4。喙突5。肱骨頭6。關節盂
圖2 肩袖解剖 1。肩胛下肌 2。岡上肌 3。岡下肌 4。小圓肌
圖3 肩袖肌肉解剖
肩袖損傷病因
1。創傷是青少年肩袖損傷的主要原因。
2。血供不足引起肩袖組織退行性變。
3。肩部慢性撞擊性損傷。Neer（1983）認為95%肩袖損傷是長期肩部撞擊磨損的結果，迴圈障礙和創傷不是主要原因。
肩袖損傷分型
肩袖損傷有多種分型方法，主要依據肩袖損傷的深度、撕裂大小、肌腱的質量等因素進行分型。
一、Neer肩袖損傷病理分期
I期 可逆的水腫炎症期，肌腱出現水腫和出血，尤其是岡上肌腱
II期 腱性組織纖維化和慢性炎症期（包括不伴有肩袖撕裂和合並有部分肩袖撕裂）
III期 肩袖纖維完全性壞損，全層撕裂
二、肩袖損傷四種類型
（1）新月形撕裂
（2）U形撕裂
（3）L形和倒L形撕裂
（4）巨大回縮性不可移動性撕裂
圖4 A。新月形；B。U形；C。L形；D。巨大回縮不可移動性
三、肩袖損傷根據深度可分為部分損傷和全層損傷。部分損傷可分為滑囊側損傷、關節側損傷以及肌腱內損傷，全層肩袖損傷有Post分型和Gerber分型等。
1、Post分型
（1）小型損傷，
（2）中型損傷，1-3cm
（3）大型損傷，3-5cm
（4）巨大損傷，>5cm
2、Gerber分型
①小型損傷，僅涉及1條肩袖肌腱
②巨大損傷，涉及2條及以上肩袖肌腱
③不可修復性損傷，涉及2條或2條以上肩袖肌腱，並且MRI顯示肌腱內脂肪浸潤，術中鬆解後在外展60°仍不能將肩袖組織外移至肌腱止點處。
圖5 Gerber分型
臨床表現及診斷
肩袖損傷多見於40歲以上男性，主要臨床表現為肩關節疼痛和活動受限。疼痛多位於肩前方，三角肌前方及外側，多在活動或增加負荷後加重；壓痛多見於肱骨大結節近側，或肩峰下間隙部位。主動活動受限以外展、外旋及上舉受限較明顯；被動活動受限不明顯。肩袖損傷的診斷應綜合考慮患者主訴、體格檢查和影像學檢查等。
一、查體
1、視診和觸診：
視診主要觀察三角肌、肩胛肌、方肩等。觸診需要檢查肩鎖關節、肱骨大結節、結節間溝的壓痛，看是否合併其他病變。
2、活動度：
活動度檢查包括主動活動度和被動活動度檢查，兩側對比。肩關節活動度包括前屈上舉、體側外旋、體側內旋、外展90°外旋及內旋等。
透過Apley Test（摸背實驗）可以粗略的觀察肩關節內旋、外旋活動度。
圖6
二、特殊試驗
三、影像學檢查
1、X線檢查
X線檢查用來評估肩峰形態，肱骨頭和肩盂的關係，以及除外其他疾病。
圖15 a。正常肩關節 b。肩峰撞擊
圖16 巨大肩袖損傷，肩峰下間隙
2、MRI檢查
MRI目前是診斷肩袖疾病中最常用的檢查，可以直觀的觀察肩袖肌腱。
圖17 岡上肌
圖18 岡下肌
圖19 肩胛下肌
圖20 小圓肌
圖21 斜冠狀位（臨床常用）a。T2，b。T1
圖22 斜矢狀位 a。岡上肌出口，肩袖診斷不如斜冠狀位；b。岡上肌及肌腹脂肪浸潤成度，評估手術與否
圖23 橫斷位a。正常肩胛下肌；b。肩胛下肌損傷
圖24 a。肩袖全層撕裂；b。正常MRI
圖25 巨大肩袖損傷（岡上肌）
3、超聲檢查
超聲檢查是一種可靠、快速的檢查手段，可以同時檢查雙側肩關節，但其準確性對操作者依賴性較強。
鑑別診斷
1、肩周炎（凍結肩，五十肩），主要表現為主動活動和被動活動均受限明顯。
2、肱二頭肌長頭腱炎，主要表現為結節間溝壓痛明顯。
3、鈣化性肩袖肌腱炎，通常表現疼痛劇烈，透過X線可診斷。
4、四邊孔綜合徵，以肩外側麻木和肩外展無力或受限為表現，透過電生理檢查可發現三角肌丟失神經支配電位，腋神經傳導速度減慢。
5、創傷後肩關節粘連
治療方式
肩袖損傷治療分為非手術治療和手術治療，兩者均有各自適應證，應嚴格把握。
一、非手術治療
對於懷疑有肩袖損傷的老年患者或活動量小、病程短、肩袖部分撕裂的患者，早期多主張進行保守治療。包括（1）非甾體類抗炎藥物；（2）肩峰下封閉注射；（3）物理治療，包括離子匯入、超聲透療、神經電刺激、推拿等。治療同時配合肩關節功能鍛鍊，可獲得良好療效。
二、手術治療
如保守治療3-6個月，病情無好轉，或完全肩袖損傷的患者則考慮手術治療，其目的是阻斷病理過程、解除疼痛、恢復肩關節穩定功能。
目前手術方式包括開放或關節鏡下修復，肩袖部分撕裂清創或修復，肩峰下減壓，肌腱轉位、補片技術及上關節囊重建，反肩置換術等。
肩袖損傷在治療上存在很多不確定因素，要針對患者制定個性化治療方案，嚴格把握治療指徵，深入理解肩袖損傷，是提高治療肩袖損傷成功率的關鍵。
康復訓練
肩袖損傷後，無論手術治療或非手術治療後，都應進行系統的康復訓練。所有康復訓練都應在康復治療師指導之下完成。
術後康復訓練：患者術後佩戴肩吊帶，摘除時間聽從臨床醫生意見。根據治療方案分為三個階段：
第一階段(術後0~ 6周)：
正常關節制動4周，將發生相當程度攣縮，而受傷關節制動2周，就會導致結締組織纖維融合，關節運動功能喪失，如果腫脹不及時處理，持續超過1-2周，就必然會加重區域性粘連，限制功能活動。因此，我們要求患者進行肩部冰敷，以減輕腫脹、提高痛閾，同時主動活動手、腕及肘部，抬高患肢，被動活動肩部以減少粘連
術後0~3周內採用肩吊帶舒適體位懸吊保護，不應負重及過分用力。否則將影響組織癒合劑功能恢復。肩吊帶保護時間視疼痛、肌力情況而定。
1。圈、鐘擺：健手輔助患側上肢做前後、左右擺動及順、逆時針劃圈。
鐘擺運動，又稱柯德曼氏運動，是肩關節的一種自我鬆動方法。體前屈（彎腰）至上身與地面平行，在三角巾和健側手的保護下襬動手臂。首先是前後方向的，待適應基本無痛後增加左右側向的，最後增加繞環（畫圈）動作，逐漸增大活動範圍，但不超過90°。
2。手、腕、前臂及肘的相鄰關節活動練習（主動）：均為3次/d，5~10個/次。
手：抓握，伸展
腕：掌屈、背屈、尺偏、橈偏、環轉
前臂：旋前、旋後
肘：屈曲、伸展
圖片來源：三九腦康復
3。冷敷痛區：3~6次/d，每次20——-30min。
4。被動活動練習：術後第1天開始被動活動肩關節前屈和體側外旋，術後第3~4天開始被動活動肩關節外展、內旋及外展外旋。
肩關節前屈：患者應平臥於床上，伸直患側上臂，健側手扶患肢肘部。在患肢不用力的情況下，由健側手用力使患肢儘可能上舉達最大角度，並在該角度維持1分鐘。
肩關節體側外旋：患者平臥床上。患側肘關節屈曲90°並緊貼在體側。健側手用一根木棒頂住患側手掌。在維持患側肘關節緊貼體側的同時，盡力向外推患側手，達到最大限度時同樣維持1分鐘。
肩關節外展：患者應平臥於床上，雙手持一木棒於體前，健側向患側推，使患側上肢貼於床面，肩關節展開，達到最大限度時同樣維持1分鐘。
肩關節外展外旋：患者應平臥於床上，患側肘關節屈曲90°，肘不必緊貼於體側，患側肩關節儘可能外展，90°以內，90°為最佳，健手患手均握木棒一端，健手盡力向外推患手，注意上臂不可離開床面，達到最大限度時同樣維持1分鐘。
肩關節內旋：患者站立位，患肢背在背後，而健側手背在腦後。兩手分別握住一條毛巾的兩端。患肢不用力的情況下，由健手透過所握的毛巾盡力將患手向上拉，達到最大限度時維持2分鐘。
5。 術後2周拆線後進行三角肌等長收縮訓練：
分別鍛鍊前、中、後部，均為3次/d，5~10個/次。
患者平臥床上。患側手握拳，肘關節屈曲90°並緊貼在體側。在保持身體、肩關節、上肢位置不動的前提下，進行前方，外側，後側的抵抗訓練，抵抗物可為床，健手及牆面等。
第二階段(7~12周)：
1。 除吊帶後主動輔助關節活動訓練：肩梯、滑輪等。
2。站立位利用棍棒等進行前屈、外展、外旋等練習，均為3次/d，5~10個/次。
3。繼續進行肩部肌肉等長收縮練習。
此階段訓練可以站立位進行，不過要保持軀幹、患側肩及上肢保持不動的原則
4。姿勢糾正。
與日常生活中保持良好的習慣及姿勢，與康復訓練同樣重要。既可以很好的幫助康復訓練，並且避免不必要的併發症的發生。
① 睡覺
如果睡覺質量好且醒來沒有疼痛，那麼不要改變習慣。如果你睡覺時有肩膀不適，那麼避免用患側肢體枕著頭動作，因為那樣對血液迴圈不好。同時，可以使用多個枕頭來保持肢體稍微的外展
② 日常生活活動
早期避免雙上肢高於肩膀水平面持物工作需要長時間的反覆操作或持重物時，保持肘關節彎曲，並靠近身體。上舉過頭頂取物時儘量使用腳墊或者小板凳
③姿勢訓練：
a。收下頜部同時後伸肩胛
坐位或站位，內收下頜部，同時向後向下後伸肩胛，避免前屈或後伸頸部，保持目光向正前方。
b。主動前屈肩關節並保持斜方肌上部肌肉放鬆：
上肢前舉，並保持肩關節放鬆，避免聳肩。可在鏡子前訓練，或置對側手於肩上。
5。日常生活動作訓練（梳頭、洗澡等）。
訓練前可先進行熱敷，待肌肉放鬆後開始訓練。注意：患側不能負重，練習時不要快速反覆重複動作，儘量用患側進行日常活動。
第三階段(12周以後)：
此階段時重建或修復的肩袖已基本癒合，除繼續強化之前的動作之外，可進行終末牽拉和力量練習。
①利用門、桌子等進行肩關節各方向牽拉，3次/d，5~10個/次，每次需持續10~20s；
a。門框胸肌牽拉訓練
上臂外展，曲肘前臂置門框。軀幹緩慢轉向對側，直到感覺到了胸肌牽拉感。
b。肩關節後牽拉訓練水平內收
前屈90度水平面內收肩關節，對側手在肘關節處加力幫助牽拉。
c。肩前屈牽引訓練
立位面向牆壁，手向上滑動，緩慢靠近牆面以增加牽引。
②利用啞鈴、彈力帶等進行各方向力量練習，2—3次/d，15個/次，到達終末點時需持續5— 10s。
以下為幾個重點練習的動作，保持肩關節肌肉力量的平衡。
a。肩關節體側抗阻內外旋訓練
手握一彈性皮筋一端，皮筋另一端固定於某處，向外側用力牽拉皮筋。至最大角度保持一定時間或完成動作為一次。可透過皮筋的鬆緊調節阻力的大小。
圖片來源：三九腦康復
b。肩關節抗阻後伸訓練
手握一彈性皮筋一端，皮筋另一端固定於某處，向後用力牽拉皮筋。至最大角度保持一定時間或完成動作為一次。可透過皮筋的鬆緊調節阻力的大小。
c。肩關節抗阻前屈訓練
手握一彈性皮筋一端，皮筋另一端踩於腳下，向上用力拉皮筋。可透過皮筋的鬆緊調節阻力的大小。注意不可聳肩，保持拇指向上。
複合運動訓練：可讓患者小運動量的游泳、慢跑和球類運動等以恢復患者上肢的協調性和運動的精確性，但半年內不能進行競賽類運動。
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