仲景三個藥對,管窺用藥配伍核心思想

仲景三個藥對,管窺用藥配伍核心思想

仲景經方歷來被譽為“群方之祖”。《傷寒雜病論》的方,1700多年來備受醫家推崇,臨床上經過無數次反覆使用,證實其療效是可以重複的,是高效的方。

近代國學大師、中醫學家、革命家章太炎說:

“中醫之勝於西醫者,大抵以傷寒為獨甚”

。又說:“餘於方書,獨信傷寒”。

《傷寒論》共113方,《金匱要略》共205方,除重複方,共250多首。兩書共用的藥物僅156味,其中

《傷寒論》僅用93味,核心的藥物不外乎四五十味。

仲景運用這些藥物,巧妙組合,卻足以對付臨床常見病證。我臨床使用經方達90%以上,可見經方臨床使用覆蓋面之廣。

從經方的組合規律,可看出仲景“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”的辨證思維。尤應重視的是,《傷寒論》、《金匱要略》是臨床實踐的真實記錄,並非一本空談理論、以思辨為主的書。其中蘊含著仲景的用藥規律,努力探索其規律,對繼承仲景學說,使經典迴歸臨床有實際意義。

本文茲從三組對藥說起(桂枝、甘草;芍藥、甘草;甘草、大棗),淺談仲景用藥配對,以窺探經方的端倪,但求其要,不求其全。

1

桂枝、甘草配對

我們學《中藥學》時,都知道桂枝的功效:發汗解表,溫經通陽。應用於:外感風寒、風溼痺痛、溫通心陽、散寒逐瘀。

本方實為

“桂枝甘草湯”

,是經方中

“小方”

之一。所謂小方,是指經方中兩味藥組成的方,這些方最能看出仲景組方的來源,我稱之為

“基方”

,有人稱之為

“方根”

,稱作

“方胚”

也可以。很多複方都是由此而來。此類方為數不少,且非常實用,要好好掌握。

柯韻伯稱桂枝湯乃“群方之冠”,個人認為,此方才是“群方之冠”、“群方之祖”。此方見第64條:

“發汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之”

。《傷寒論》以此方為基礎衍生40多首,可見其用之廣。王叔和提出:“桂枝下嚥,陽盛則斃”,誇大了桂枝的禁忌,致使後人視為鴆毒,湮沒桂枝的作用,湮沒了大多的經方。

1.本方是桂枝湯的基方。

桂枝湯的衍生方約30首。如:當歸四逆湯、小建中湯、桂枝芍藥知母湯…無不是桂枝湯衍生的。

2.也是麻黃湯的基方。

發汗之麻黃劑多配對桂枝,以制約其致悸之弊。非獨用以助麻黃髮汗也(共26首方用麻黃,其中配桂枝的14首。傷寒論共13首,配桂枝佔9首)。仲景用麻黃的方大部分與桂枝同用。除少部分如:麻杏苡甘湯、麻杏石甘湯、麻附細辛湯、麻附甘草湯。

3.桂枝甘草湯也是治心悸的最簡方

(悸:包括心動悸、心下悸、臍下悸、奔豚、欲作奔豚、氣上衝)。仲景治悸之方,多以此方為基礎衍生。

(1)桂枝甘草湯。

第64條:“發汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者”。

(2)桂枝湯。

第15條:“太陽病,下之後,其氣上衝者,可與桂枝湯,方用前法,若不上衝者,不可與之”。

(3)苓桂甘棗湯。

第65條:“發汗後,其人臍下悸者,欲作奔豚”。

(4)苓桂術甘湯。

第67條:“傷寒若吐若下後,心下逆滿,氣上衝胸,起則頭眩,脈沉緊,發汗則動經,身為振振搖者”

(5)苓桂味甘湯。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治》三十四:“…氣從小腹上衝胸咽,手足痺,其面翕熱如醉狀,因復下流陰股,小便難,時覆冒者”。

(6)茯苓甘草湯。

苓桂姜甘湯,第356條:“傷寒風厥而心下悸,宜先治水,當服茯苓甘草湯,卻治其厥”。

(7)炙甘草湯。

第177條:“傷寒,脈結代,心動悸”。

(8)桂枝加桂湯。

“燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發奔豚,氣從少腹上衝心者,灸其核上各一壯,與桂枝加桂湯更加桂二兩也”。

(9)柴胡加龍牡湯。

第107條:“傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉側者”。

(10)小建中湯。

第102條:“傷寒二三日,心中悸而煩者”。

(11)枳實薤白桂枝湯。

《金匱要略·胸痺心痛短氣病脈證並治》五:“胸痺,心中痞,氣結在胸,胸滿,脅下逆搶心”。

(12)五苓散。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治》三十一:“假令瘦人,臍下有悸,吐涎沬而癲眩,此水也”。

2

芍藥、甘草配對

芍藥、甘草同用,即是

芍藥甘草湯

,見《傷寒論》第29、30條,治“腳攣急”,後世方書又稱

“去杖湯”

,是治療“急”的小方,可衍變成:

1.小建中湯。

第100條:“傷寒,陽脈澀,陰脈弦,法當腹中急痛。先與小建中湯,不差者,小柴胡湯主之”。

2.四逆散。

第318條:“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或洩利下重者”。

3.枳實芍藥散。

《金匱要略·產後病脈證治》四:“產後腹痛,煩滿不得臥,枳實芍藥散主之”。

4.黃芩湯(加黃芩、大棗)。

第172條:“太陽與少陽合病,自下利者”。

5.當歸芍藥散。

《金匱要略·妊娠病脈證並治》五:“婦人懷娠,腹中疞痛”。

6.當歸四逆湯。

第351條:“手足厥寒,脈細欲絕者”。

7.真武湯。

第316條:“少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣,其人或咳,或小便不利,或下利,或嘔者”。

8.大柴胡湯。

《金匱要略·腹痛寒疝宿食病脈證並治》十一:“按之心下滿痛者”。

9.黃連阿膠湯。

第303條:“心中煩,不得臥”。

10.大建中湯。

《金匱要略·腹痛寒疝宿食病脈證並治》十三:“心胸中大寒痛,嘔不能飲食,腹中寒,上衝皮起,出現有頭足,上下痛而不可觸近”。

11.黃芪桂枝五物湯。

《金匱要略·血痺虛勞病脈證並治》二:“外證身體不仁,如風痺狀”。

12.溫經湯。

《金匱要略·婦人雜病病脈證並治》九:“婦人年五十所,病下利,數十日不止,暮即發熱,少腹裡急,腹滿,手掌煩熱,唇口乾燥”。

3

草、棗配對

炙甘草、大棗同用,在經方中比比皆是,佔比例很大。計《傷寒論》用甘草為70方次,大棗為40方次。

《本草疏證》說:“《傷寒論》、《金匱要略》兩書中,凡為方二百五十,甘草者至百二十方,非甘草主病多,乃諸方必合甘草,始能曲中病情”。大棗與甘草同用,《傷寒論》是35方,《金匱要略》是36方。

仲景用棗、草,能使諸藥減毒增效。除健脾安中,益氣和胃外,主要是能

調和桂、姜、麻、附、辛等的藥性;減少麻、附之毒性,也能減少桂、姜溫燥之性,

使病人能受藥、納藥,是不能忽視的。

常見一些醫生一見桂枝就說溫燥,又說怕病人服藥後咽痛、鼻衄。其實除辨證準確外,藥物的配對應充分重視。我日常用麻桂姜辛,每天上午60~80病號,甚少見服後有明顯的咽喉痛、鼻衄者。其奧秘在此也。

桂枝、麻黃、乾薑、細辛為《傷寒論》中常用之品,而又性味辛溫,帶辛辣味,每易刺激咽喉。《傷寒論》中有桂枝的方共45首(連同《金匱要略》約60首),僅19首不用甘草。麻黃方共13首,都用甘草。用乾薑24方,僅8方無用甘草。細辛共5方,有甘草者3方。可見仲景用甘、棗,很大可能目的之一是“偷渡上焦”,使病人能受藥(案例從略)。

曾有人說,制方之祖是廚師,講得很有道理。

廚師主要是調味,辛辣之品,怎樣才能使之易入口?必須佐之以緩衝劑,炙甘草、大棗就是很好的緩衝劑,可以看出桂枝湯中除芍藥外,都是廚師常用之品。

其次,廚師懂得烹,就是如何煎煮,清代廣東東莞有個經方家叫陳煥堂,著了本《仲景歸真》,其中第一卷叫《傷寒醒俗》,意思即針砭時醫之流弊,力倡仲景之正流,其中有一段提到:有人用三錢五錢生薑便謂重,嘗見廣東人產後,用數十斤老薑煲醋,並不覺熱。

我覺得他這個案例值得深思。

①姜性雖溫,但非如鳩鴆,看廣東人炆鴨、炆狗肉、炆鯉魚,何不放三五兩生薑?何溫之有?

②凡煲姜醋、炆狗肉的姜並不甚辣,什麼原因?久煎則辛辣味揮發之矣。所以越是大劑,必要用水越多,用水越多必然久煎。所以大劑與溫熱,並不一定成正比。小劑量可能會更溫熱。這就是烹與調的妙處。

上述試從桂枝湯3組藥物配對,以窺仲景經方的配伍規律之一斑。實諸多不逮,望賢達指正。

(注:此文為黃師2010年6月在越秀區中醫學會“中藥配對學術論壇”上的發言稿)

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