心電圖危急值是指危及生命的心電圖表現，可導致嚴重的血流動力學異常甚至威脅患者生命，若能及時識別和診斷，迅速予以有效的干預或治療，就可能挽救患者的生命。心電圖醫師、臨床醫師都需要充分了解和認識哪些是提示生命危險的心電圖，做到及時識別和診斷，以進行合理的治療，避免病情延誤和嚴重後果發生。
2021年10月27日，在第32屆長城心臟病學大會（GW-ICC 2021）上，來自北京大學人民醫院心血管內科的張海澄教授對心電圖危急值特別是緩慢性心律失常危急值進行了詳細講解，為心電圖危急值的識別和診斷提供了指導。
流行病學
目前，中國心臟性猝死的總死亡人數高達每年54萬左右，居於全球首位。心臟性猝死具有突發性、難以預測性。88%的患者心臟性猝死的病因為心律失常性猝死，其中惡性心律失常佔83%，緩慢性心律失常佔17%。
圖1 心臟猝死的原因
心律失常的診斷要點
血流動力學狀態不穩定：進行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、意識障礙等；
心律失常的種類、頻率、持續時間；
基礎疾病和心功能狀態；
誘因：藥物、低血鉀、酸鹼平衡紊亂、甲狀腺功能亢進等。
緩慢性心律失常危急值
緩慢性心律失常危急值包括：
嚴重心動過緩、高度及三度房室阻滯，平均心室率≤35bpm；
長R-R間期，有症狀者≥3。0s，無症狀者≥5。0s。
圖2 緩慢性心律失常的分類
注：BBB，束支傳導阻滯；AV，房室；SSS，病態竇房結綜合徵
1.症狀性心動過緩
心動過緩的同時，出現與其直接相關的臨床症狀，如黑朦，暈厥，頭暈，乏力，活動耐量下降，意識模糊，心力衰竭等；
主要機制為心動過緩所致的腦血流低灌注。
2.常見的致心動過緩的可逆性原因
急性心肌梗死或心肌缺血；
藥物（包括降壓藥、抗心律失常藥物、精神類藥物、麻醉藥物等）；
電解質紊亂；
高迷走神經張力；
甲減；
低體溫；
低氧血癥，酸中毒；
感染。
3. 阻塞性呼吸暫停與緩慢性心律失常聯絡緊密
約58%的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵（OSAHS）患者存在各種心律失常。心律失常的嚴重程度與OSAHS的呼吸暫停時間及夜間血氧下降程度呈正相關；
嚴重OSAHS患者夜間心律失常的發生率為無睡眠相關呼吸障礙（SRDB）的2-4倍；
OSAHS和房顫、非持續室速和複雜性室早獨立相關，68%的房室阻滯患者存在睡眠呼吸暫停；
持續氣道正壓（CPAP）治療可明顯改善OSAHS相關的心律失常。若經夜間呼吸機CPAP和減重等治療，患者的心動過緩/傳導障礙被逆轉，則無需植入起搏器。
表1 可疑OSAHS伴緩慢性心律失常的指南推薦
阻塞性呼吸暫停（OSA）患者緩慢型心律失常發生率不一，從17/239到＞50%不等，與監測方法和時長不同有關。Simantirakis等對23名無器質性心臟疾病的中度（17%）或重度（83%）OSA患者安裝植入性心電迴圈記錄儀，觀察2個月，在47%的患者中發現了明顯的夜間心動過緩。研究者同時使用48h動態心電圖監測，僅在13%的患者中發現了緩慢性心律失常。
4.懷疑運動時出現的心動過緩/傳導阻滯
圖3 運動後出現2：1的房室傳導阻滯（B）及高度傳導阻滯（C）
5. 患者預後與阻滯程
度和
部位相關
緩慢性心律失常患者的預後與阻滯程度有關，而阻滯部位是更重要的決定性因素。發生於雙束支水平的Ⅰ度房室傳導阻滯（AVB），肯定有器質性病變，易發展成Ⅱ度和Ⅲ度AVB。可能出現雙側束支內同等程度的傳導延遲，心電圖表現為Ⅰ度AVB+窄QRS波群，但這種情況較少見。
希氏束心電圖能明確、直觀地鑑別房室結阻滯和希浦系阻滯，是房室阻滯定位診斷的金標準。
圖4 希氏束心電圖定位阻滯部位：A，房室結；B，希浦系
圖5 Ⅱ度一型房室阻滯在希浦系
圖6 左右束支傳導阻滯交替出現
6.有創性評估的推薦
7.不建議對可逆性因素所致的危急值行起搏器治療
快速心律失常危急值
快速心律失常危急值包括：
心室撲動、心室顫動；
室性心動過速心室率≥150次/分，持續時間≥30s以上或持續時間不足30s但伴血流動力學障礙；
尖端扭轉型室性心動過速，多形性室性心動過速，雙向性室性心動過速；
各種型別室上性心動過速的心室率≥200bpm；
心房顫動伴心室預激時，最短R-R間期≤250ms。
圖6 快速性心律失常的分類
注：TdP，尖端扭轉型室性心動過速；PMVT，持續性多形性室性心動過速；BVT，雙向性室性心動過速 ；［k1］ PSVT，陣發性室上性心動過速
總結
臨床醫師、心電圖工作者應充分掌握心電圖危急值識別的知識，及時進行危險等級分類。心電圖醫技人員應提高主動參與臨床診斷的意識，促進臨床、醫技科室之間的有效溝通與合作，形成閉環式管理，在遇到心電圖危急值時，及時報告並輔助指導臨床醫生實施有效的干預或治療，提高搶救的時效性與成功率，挽救患者生命。
參考文獻：心電圖危急值2017中國專家共識。 臨床心電學雜誌。 2017， 26（6）： 401-402。