案例
患者，男性，55歲。身高180cm，體重93kg，體表面積2。11m2。因“上腹部不適2個月餘，胃癌術後1個月 ”入院。既往無特殊病史，無家族遺傳史，否認藥物食物過敏史及不良生活習慣史。
患者2017年11月無明顯誘因出現上腹部不適，為隱痛，以進食辛辣及生冷食物後為著，不向其他部位放射，伴呃逆。2017年11月27日外院行胃鏡檢查，胃體下部後壁至胃角可見巨大黏膜缺損，表面覆蓋汙苔，邊界不清，周圍黏膜隆起結節，胃壁僵硬，質地脆。活檢病理：（胃角、體）低分化腺癌。完善術前檢查：CT提示胃竇部胃壁略厚，右肺下葉結節灶並鈣化。2017年12月3日行腹腔鏡下根治性遠端胃D2切除術，術後病理：（胃）潰瘍型低分化腺癌pT4aN1Mx，Lauren分型：混合型。免疫組化：HER-2（0），Ki-67（+）（約70%）。2018年1月2日腹盆CT：腹膜後可見多發小淋巴結，未見明確轉移徵象。2018年1月4日起予第1週期SOX方案輔助化療，具體為：奧沙利鉑250mg i。v。gtt d1，替吉奧60mg b。i。d。 p。o。 d1～14，q。21d。，過程順利。患者出院後出現噁心，食慾不佳，稀便1～2次/d，持續1周後逐漸好轉。現為行第二週期輔助化療入院。
入院後查體：脈搏74次/min，體溫37℃，呼吸18次/min，血壓112/80mmHg。腹軟，無壓痛，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。
診斷：胃潰瘍型低分化腺癌術後pT4aN1Mx，Lauren分型：混合型。
入院後行第二週期SOX方案輔助化療，具體為奧沙利鉑250mg i。v。gtt d1，替吉奧60mg b。i。d。 p。o。 d1～14，q。21d。，過程順利。
一、治療方案評估
1.患者評估
（1）男性，55歲，臨床診斷為：胃潰瘍型低分化腺癌術後pT4aN1Mx Lauren分型：混合型。
（2）已行手術+第1週期SOX方案輔助化療。
（3）化療後出現噁心，食慾不佳，稀便1～2次/d。
2.治療方案分析與選擇
根據《NCCN胃癌臨床實踐指南》推薦，對於進展期胃癌、身體狀態良好、腫瘤可切除的患者，可直接進行手術，也可圍手術期化療或術前放化療後進行手術。對於術前未接受化療或放化療，D2切除術後患者給予術後輔助化療，推薦方案為卡培他濱聯合奧沙利鉑。根據《中國臨床腫瘤學會（Chinese Society of Clinical Oncology ，CSCO）原發性胃癌診療指南》，D2手術R0切除且術前未接受術前治療T2以上和/或 N+患者，方案為卡培他濱聯合奧沙利鉑或順鉑，或S-1單藥。綜合以上，從當前循證醫學證據來看，該患者首選術後輔助化療方案應為XELOX方案（卡培他濱+奧沙利鉑）。
二、藥學監護要點
1.藥物治療方案分析評價
本次抗腫瘤治療選擇奧沙利鉑（130mg/m2i。v。gtt d1）+替吉奧（60mg b。i。d。 p。o。 d1～14，q。21d。）方案。替吉奧說明書推薦體表面積大於1。5m2的患者，每次用60mg，每天兩次，早餐和晚餐後服用。患者體表面積2。1m2，給藥劑量合理。
2.奧沙利鉑治療過程監護
（1）配製過程：奧沙利鉑配製的溶液必須立即用5%葡萄糖溶液稀釋，不得用鹽溶液配製和稀釋。使用前應檢查稀釋液的透明度，只有澄清的沒有沉澱的溶液才能使用。正常情況下，配製後的奧沙利鉑溶液的物理化學穩定性在2～8℃之間可保持24小時。奧沙利鉑輸注時不得使用含鋁的注射材料。
（2）給藥過程：需預防奧沙利鉑所導致的過敏反應，這些過敏反應可能是致死性的，可發生在給藥後幾分鐘內以及任何給藥週期，其性質和嚴重程度與其他鉑類化合物類似，如皮疹、蕁麻疹、紅斑、瘙癢、罕見支氣管痙攣和低血壓。在既往未接受治療的患者中報道的超敏反應相關症狀是蕁麻疹、瘙癢、面部潮紅、腹瀉（伴隨奧沙利鉑給藥發生）、呼吸短促、支氣管痙攣、出汗、胸痛、低血壓、定向力障礙和暈厥。這些反應通常可以用標準的腎上腺素、糖皮質激素、抗組胺藥進行控制，同時需要停止治療。
（3）其他：如有外滲發生，應立即終止滴注並採取區域性處理措施以改善症狀。
3.不良反應監護
（1）替吉奧
1）骨髓抑制：替吉奧的劑量限制性毒性為骨髓抑制，服藥期間應按要求監測血象，及早發現異常，並及時將結果告知醫生。
2）腹瀉：出現腹瀉應及時處理，推薦的止瀉藥物為洛哌丁胺，首劑量4mg口服，每腹瀉一次口服2mg，每日總劑量不得超過16mg。嚴重腹瀉患者，應立即停藥，同時補充液體和電解質。再次使用時，根據嚴重程度降低給藥劑量。
3）肝功能異常：替吉奧可能導致肝功能異常，服藥期間應按要求檢查肝功能。如果出現乏力伴食慾減退等症狀應嚴密觀察，如發現面板或鞏膜黃染，須立即停藥並與醫務人員聯絡。
（2）奧沙利鉑：奧沙利鉑可能會導致神經病變。
1）急性、可逆性、以外周為主的感覺神經病變：為早髮型，發生在給藥的數小時或1～2天內，在14天內消退，進一步給藥會頻繁複發。暴露於低溫或冰冷物體可加速或惡化這些症狀，患者通常表現為手、腳、口周圍或咽喉一過性感覺異常、感覺遲鈍和感覺減退，也觀察到下頜痙攣、舌頭感覺異常、構音困難、眼痛和胸部壓迫感。
2）持續性（＞14天）、以外周為主的感覺神經病變：常見特徵為感覺異常、感覺遲鈍、感覺減退，但也可能因本體感覺缺失影響某些日常生活（如書寫、解/扣紐扣、吞嚥、並因本體感覺損害導致的步行困難）。奧沙利鉑輸注時應避免使用或接觸冰冷物品。
4。患者教育
（1）替吉奧
1）用藥交代：①替吉奧一天服用2次，每次3粒，早晚餐後用水吞服。除非出現嚴重不良反應，否則請保持服用替吉奧14天，然後停藥7天。②如果因為吞嚥困難，無法吞服藥物，可以經管（胃管）注入給藥。將替吉奧放入注射器，吸入55℃的溫水20ml，將注射器靜置，目視替吉奧完全溶解後，將注射器左右旋轉90°約15次，混勻懸浮液，確認藥物徹底溶解。給藥前，先用37℃溫水反覆沖洗軟管，此後將裝有替吉奧藥液的注射器接上軟管持續給予藥液。最後用37℃溫水再次反覆沖洗軟管，以免藥液殘留。整個操作過程，需佩戴手套和口罩。③治療過程中，出現漏服，不要為了補上錯過服用的藥物而雙倍吃藥。這樣可能會出現不可預料的不良反應。
2）注意事項：①如果一天腹瀉4～6次或大於此數，請患者立刻聯絡醫護人員，此反應可以透過藥物控制，但患者不要自己擅自服用止瀉藥物。②服用替吉奧膠囊後，少數患者可能出現口腔炎。日常預防為透過使用生理鹽水和複方氯己定含漱液在清晨、飯前、飯後、睡前漱口，用軟毛牙刷刷牙。③定期監測血常規，肝、腎功能，必要時及時就醫。
（2）奧沙利鉑
1）用藥交代：在輸注奧沙利鉑的過程中可能會出現過敏症狀，如蕁麻疹、瘙癢、面部潮紅、腹瀉（伴隨奧沙利鉑給藥發生）、呼吸短促、支氣管痙攣、出汗、胸痛、低血壓、定向力障礙和暈厥。一旦發生應及時聯絡醫護人員，可以在對症處理後好轉。
2）注意事項：奧沙利鉑可能會導致患者口、手、足有感覺異常情況，穿刺部位疼痛感明顯，一旦有冷刺激影響，不適感加重。化療過程中，患者可佩戴手套，防止與金屬器物如輸液架、床欄接觸後，因冷感而使肢端麻木感加重。日常生活中，建議患者使用熱水沐浴、洗漱；飲食方面以溫軟類食物為主，若需進食生冷食品（蔬菜、水果），最好放至常溫後或經熱水浸泡後食用。如患者有嚴重肢端麻木感，取拿物品時有手臂遲鈍感，可嘗試區域性按摩或熱毛巾外敷。
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