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老馬失蹄
一個疾病究竟是大病還是小病，一開始是不知道的，直至最後才能做出準確評估，這個病例就是這樣。
女性患者，33歲，姓羅。
某天夜裡，羅女士突發腹痛，疼痛難以忍受，伴隨肚子咕嚕嚕響，上了個廁所拉了一些便便後，腹痛也沒緩解。
回想起白天吃了一些隔夜面，該不會是吃壞肚子了吧，丈夫幫忙分析，同時拿了家裡的藿香正氣丸給她吃了。
吃了，睡一覺就好了。丈夫說。
下半夜再次痛醒，羅女士受不了了，錘醒丈夫驅車送往醫院急診。
老馬醫生接診。
羅女士把發病的經過簡單告訴了老馬，前後痛多久了，老馬問。
大概有3-4個小時了，一來就很痛，整個肚子都難以忍受。患者皺著眉頭說，估計現在還是很痛。
老馬大概看了下，患者是肚臍周圍瀰漫性疼痛，而且是一陣一陣的絞痛，遂讓患者躺在檢查床。
老馬問身邊的規培醫生，
這樣的患者你首先考慮什麼疾病，做什麼檢查
。
規培醫生想也不想就說，
急性闌尾炎
，
首先看看有沒有麥氏點（闌尾所在位置）壓痛，然後抽血，做B超或者CT，
確認一下。
老馬點頭，表示同意，還有呢？
患者吃過不乾淨的東西，
也要警惕急性腸胃炎，此外，膽囊炎、胰腺炎、腸梗阻、腸穿孔等等都要常規考慮排除
。
還有麼？老馬邊給患者檢查邊問規培醫生。
還有，規培醫生稍微猶豫了一下，望了一眼患者，又望了一眼站在旁邊的患者丈夫，說
還要考慮一些婦科疾病引起的腹痛，比如卵巢囊腫蒂扭轉、宮外孕、黃體破裂等等
。
老馬這回滿意了，檢查也做完了，只有上腹部有少許壓痛，右下腹沒有腹痛，麥氏點就在右下腹，現在這裡壓痛不明顯，更加沒有反射痛。說完後，轉頭問患者本人，以前有沒有類似的疼痛。
患者羅女士搖頭，咬著嘴唇，說這是第一次，痛得快連媽都不認識了。
膽囊區沒有叩痛，腎臟區域也沒有叩擊痛。這進一步提示膽囊炎、腎結石的可能性很小。
有沒有尿頻、尿急、尿痛等症狀，老馬問。
沒有，就是肚子痛，還拉了2次，肚子咕嚕嚕響，患者回答。
先抽血做個血常規、肝腎功能、電解質、胰腺炎兩項，然後送去做個腹部CT吧。老馬開醫囑。B超怕看不清楚，直接做CT來得更快更準確，把肝膽胰脾腎臟輸尿管膀胱都做看了。
做之前問了患者月經情況，確定沒有停經情況，而且患者丈夫也信誓旦旦說了，近來沒打算要小孩，一直都是有用避孕套的，不可能懷孕。
既然如此，那就不可能是宮外孕，也不可能是宮內孕，做CT就不怕輻射了。老馬說，尿妊娠試驗就不做了。要知道，一個急診科醫生，面對一個腹痛的育齡女性，那是必須要考慮到婦科疾病的。
能不能先用點止痛藥，醫生。患者問。
這個不著急，等等結果回來就給你用上。老馬擺擺手，說不差這一會兒，過早用止痛藥可能會影響判斷，如果還痛的厲害，你做完檢查我馬上給你用曲馬多。
護士迅速幫抽了血。然後引導患者去做CT。
抽血送到了檢驗科，結果很快就出來了。
幾乎都是正常的，血常規白細胞計數沒有升高，都是正常的。肝腎功能電解質都正常。後來才出來的血澱粉酶也是正常，意味著胰腺炎的可能性也很低。
CT結果很快也出來了，除了看到闌尾輕微腫大以外，別的沒有異常。沒有膽囊結石、膽管炎、胰腺炎、腸梗阻、胃腸穿孔等等。
目前來看，患者可能還是急性腸胃炎可能性最大，
老馬跟規培醫生說。
急性闌尾炎呢？規培醫生問。
雖然CT看到闌尾有輕微腫脹，但不意味著一定是闌尾炎。老馬分析，一個沒有發熱，也沒有右下腹壓痛的患者，更加沒有轉移性的右下腹疼痛表現，考慮闌尾炎是要打問號的，尤其是患者血常規還是正常的，意味著沒有明顯的細菌感染跡象。
如果真的是闌尾炎，據我的經驗，90%的患者多少會有發熱、右下腹痛、轉移性右下腹痛、血常規中白細胞計數升高等表現。老馬笑著說。
規培醫生點頭。
另外，外科醫生告訴我們，你以為是闌尾炎，結果手術做出來，會有30%左右都不是闌尾炎，而是其他疾病，比如腸繫膜動脈栓塞、胃腸穿孔、甚至膽囊炎都是可能的。
圖為闌尾
找外科會診吧，讓他們也看看。老馬說。
患者腹痛似乎好了一點，也沒再要求用止痛藥。
外科醫生來了，看過患者後，的確沒有右下腹麥氏點壓痛，不像是闌尾炎症，CT報告說闌尾輕度腫大，可能是誤判，也可能是真的有些人偏大一點，不代表就一定是闌尾炎，外科醫生也說。可以觀察，如果腹痛加重，或者出現轉移性右下腹痛的話，再複查個B超或者CT，如果到時候認為是闌尾炎，那是要手術的，手術越早做越好。
但如果不是闌尾炎，你開進去那就棘手了，穩當一點好。外科醫生吃過虧。
那就是急性腸胃炎了。
患者吃錯了東西，半夜鬧肚子那是很常見的。按照腸胃炎對症處理就好了，由於患者後來又說肚子疼痛了，給打了一針654-2（一種解除胃腸道痙攣的藥），情況好一些，患者就想著回家了。畢竟明天還要上班，請了病假就沒有全勤獎了。患者自己說。
回家也行，老馬說，但是要小心，如果發現腹痛有加重或者出現別的什麼不舒服一定要回來複診，再做檢查。
回去之後，羅女士還是會有隱隱腹痛。
第三天的時候腹痛又有點加重，還拉了一次，這次她沒有上醫院，直接在附近的社群診所看了病，拿了點藥吃。醫生看過羅女士的檢查報告，也按了按右下腹麥氏點，沒有明顯壓痛，的確不像闌尾炎。遂開了點藥給帶回去吃。
到第四天，羅女士腹痛又加重了，甚至比第一天還要痛，沒辦法，只好請了假來到醫院急診。
接診的醫生看了羅女士帶過來的報告，也看了病歷，簡單檢查了腹部，發現這次有右下腹麥氏點壓痛了，不是太明顯，但是似乎有，由於羅女士現在感覺整個肚子都疼了，也分不清楚是不是麥氏點疼痛。
馬上要求複查CT。
又查？羅女士不大樂意，問做B超行不行，B超便宜點。
CT看的更好，你上次也做的是CT，前後兩次對比更有意義。醫生說服羅女士接受了CT檢查。
同時再次抽了血。
CT結果出來了，闌尾處有炎性包塊，大概雞蛋那麼大小了。
血常規中白細胞計數也升高了。
靠，這是闌尾膿腫了啊。急診科醫生瞪大了眼睛。不行，得馬上找外科醫生了，這個單純用藥不行了，看看是需要手術還是穿刺引流了。
羅女士也被嚇到了，看來這回治療比較棘手了。反覆追問醫生自己到底是不是闌尾炎。
醫生說是闌尾炎，而且不僅是闌尾炎，闌尾已經炎症比較厲害了，形成了周圍的膿腫，如果不及時處理好，膿腫破裂了，到時候整個肚子都是炎症那就更棘手了，休克死亡都可能。
這句話徹底嚇壞羅女士了，趕緊把丈夫叫過來。
丈夫一來就質問醫生，之前不是說不是闌尾炎的麼，怎麼現在闌尾炎又加重了。
之前是之前，現在是現在，疾病是在動態變化的。醫生解釋說，我看病歷本這裡也寫著，有什麼不舒服的一定要及時回來複診，必要時重新做CT檢查，以排除闌尾炎啊。上一個醫生寫的也很清楚了，你怎麼拖到第四天才回來。
患者頓時語塞。想想似乎也是這樣。
外科醫生又來了，一看患者情況，又看了報告，檢查了患者腹部情況，發現整個腹部都有壓痛了，但還是右下腹麥氏點周圍疼痛最為明顯。這回確定是闌尾炎了，而且是已經闌尾周圍膿腫了。
一開始是上腹部肚臍周圍這裡痛，後來發展到右下腹疼痛為主，是麼。外科醫生問。
是的，就是這樣，快折磨死我了。患者都快哭了。
這次是
典型的轉移性右下腹疼痛
有了，但病情發生發展似乎超出了預料，進展很快。
住院吧。外科醫生建議。
醫生，我是不是要手術。患者問外科醫生。
如果是單純的普通闌尾炎，一旦確診，原則上應該立即手術的，手術越早做會越簡單，併發症會越少。但你現在已經是闌尾膿腫了，就不能再手術了，而且距離發病已經超4天了，手術可能還會造成炎症播散，到時候弄到整個肚子都髒兮兮的就弄巧成拙了。
那怎麼辦？
先保守治療吧，我們觀察膿腫變化，但膿腫成熟了，我們就做個穿刺，把膿腫液抽出來，只有這樣才能讓闌尾恢復。外科醫生解釋。
那萬一這期間我又加重了，怎麼辦？羅女士追問，醫生總不會見死不救吧。
如果保守治療效果不好，那就沒辦法了，得剖開肚子手術了。那是被逼做的，一般情況下我們不做這樣的手術，風險太大。
那好吧。
患者忍著疼痛爬上病床，接受了靜脈用抗生素（大家理解的消炎藥）治療。
闌尾是一個盲端器官，就好像一個巷子一樣，從入口進去，走著走著發現前面沒路了，出不去，只能掉頭回來了。這種結構是很危險的，因為一旦闌尾管腔有糞石堵住了，馬上就會堵死，然後整條闌尾會缺血受損，然後細菌就會趁虛而入，引發炎症，如果沒有及時治療，闌尾會進一步破壞，壞疽、穿孔。
一連打了幾天抗生素，從早打到晚。
腹痛總算好了一些。
但患者羅女士整個人也瘦了一圈，一上體重稱，足足減了4kg，這下倒好了，平時怎麼努力都瘦不下來的身材，一下子達到目的了。
羅女士還在抱怨，之前那個急診科醫生怎麼不早點發現我是闌尾炎呢，如果早點發現，那就一開始就手術了，那就一了百了了，搞得現在不上不下，難受死了。
外科醫生解釋說，
別小看闌尾炎這個病，這個病雖然小，但是嚴重起來也會致命。這個病雖然容易診斷，但部分時候迷惑性也是很大的，別說是急診科醫生，即便是天天切闌尾的外科醫生也會有看走眼的時候，畢竟每個人發病過程都是不一樣的
。
如果診斷錯了，把你架上手術檯，開啟肚子才發現tmd原來不是闌尾啊，那就更悲催了。外科醫生邊說邊笑，一切都雲淡風輕。
但羅女士始終咽不下這口氣。
到第五天的時候，外科醫生給羅女士重新做了闌尾B超，說膿腫應該成熟了，可以穿刺引流了。
直接這樣穿刺？羅女士有些害怕。
是啊，搞點區域性麻醉藥，在B超引導下，直接穿刺抽膿液了。外科醫生說。
到這時候了，羅女士索性把心一橫，死豬不怕開水燙，來吧。
一切準備就緒，外科醫生手持一根跟烤串棍般粗細的針頭刺入患者右下腹，直逼膿腫，足足抽出了40ml膿液。
膿液抽出來以後，闌尾周圍壓力減小了，腹痛進一步緩解。
又用了幾天抗生素，情況進一步控制住了。
羅女士總算還是幸運的，保守治療效果不錯，避免了緊急手術。
出院時外科醫生告訴羅女士，等3個月後回來複查，如果沒問題就手術切掉闌尾吧，留著也是禍害，下次再來炎症或者膿腫可能就禍害無窮了。
遲早得挨一刀？羅女士很驚訝。
那是啊，一個已經發生過炎症的闌尾，那是遲早會再次發生炎症的，尤其是你有過周圍膿腫的，下次再發生膿腫的機率比一般人要高，甚至發生闌尾穿孔都是可能的，穿孔那就麻煩了，整個肚子可能都是糞便細菌，處理起來相當有難度。
羅女士相信外科醫生沒有騙她。
也準備3個月後回來手術的。
可是事情發生發展總是不順利的。
出院不到一個月，羅女士的右下腹又開始疼痛了。這回她有經驗了，一回到醫院，就把上次住院的所有報告都掏出來，告訴醫生，可能是闌尾炎復發了。
醫生一瞧報告，點頭，讓重新做了腹部B超，前後一對比，果然又是闌尾炎來了，而且還是闌尾周圍膿腫。
外科醫生果然沒騙我。
這回又是掛了好幾天抗生素，還在琢磨著要不要穿刺引流。沒想到後來複查B超的時候膿腫已經縮小了。
治療比上一次要簡單了。
到後來，同個病房住進來一個也是闌尾炎的年輕女孩子，羅女士都可以指導她了，說這個病我最有發言權了。
言語之中無盡心酸。
那個年輕的女孩子，本來也是闌尾炎，外科醫生建議手術，但起初她不敢手術，所以要求保守治療了，沒想到效果不好，硬是熬到了第四天，回來複查時也有闌尾膿腫了，醫生也說暫時不能手術了。
祝她好運。
也祝我自己好運。羅女士祈禱。
這次出院後，醫生還是那句話，休息3個月，如果中途沒有發作，一切順利，那就回來手術端掉闌尾，一了百了。
這次終於順利了。
切出來的闌尾，非羅女士闌尾，僅供參考
回家後羅女士很注意生活起居飲食，小心翼翼過了3個月，然後回到醫院，找了外科醫生，一看B超，嗯，可以手術，住院吧，切掉它。
自從切了闌尾炎，羅女士再也沒有闌尾炎發作。那肯定的了，如果還有闌尾炎發作，那就是手術醫生的問題了。
老馬後來得知患者是闌尾炎，說還是看走眼了，太不典型了。看來CT還是靠譜的，下次遇到這樣的病人，還是讓她住院吧，天天摸她肚子。
總結：再有經驗的醫生，再有責任心的醫生，在面對不同的病人時都是一個全新的開始，誤診是希望儘可能避免的，但是絕對不能100%避免。也希望大家瞭解闌尾炎這個病，瞭解一些基礎的東西，配合醫生以便最快診斷，做最正確的治療。
本文來源：聽李醫生說
本文作者：李鴻政
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