B 組鏈球菌 （group B streptococcus， GBS） 又稱無乳鏈球菌 （Streptococcus agalactiae），是一種常定植於人類生殖道、胃腸道及小嬰兒上呼吸道的革蘭陽性球菌。GBS 是嬰兒、妊娠女性及有基礎疾病成人的重要致病菌［1，5］。
近期新發布的《預防圍產期 B 族鏈球菌病（中國）專家共識》在妊娠期 GBS 篩查、妊娠期 GBS 菌尿的用藥選擇、預防性使用抗生素等方面提出更細緻的建議。因此，筆者梳理資料、總結重點與大家分享。
一、妊娠期 GBS 篩查
1、篩查時機：
指南推薦：
（1）對所有孕 35～37 周的孕婦進行 GBS 篩查，孕期患 GBS 菌尿者或既往有新生兒 GBS 病史者可直接按 GBS 陽性處理（推薦等級 1B）。
（2）GBS 篩查有效期為 5 周，若 GBS 陰性者超過 5 周未分娩，建議重複篩查。（推薦等級 1B）［1，5］。
2、篩查方式：
GBS 普遍篩查仍然是以陰道直腸培養為金標準。先後採集陰道下段（不用內窺鏡）和直腸（透過肛門括約肌）2 個部位，提高 GBS 培養陽性率。
二、用藥指徵及用藥方案
用藥時機：
1、進入產程或胎膜早破後儘早用藥。
2、對於條件不足的機構，推薦基於危險因素（產時發熱 ≥ 38 ℃、早產不可避免、未足月胎膜早破、胎膜破裂 ≥ 18 h）進行預防性治療（推薦等級 1B）。
新的專家共識給出了更加詳細、具體的用藥方案［1，2，5］：
使用抗生素前推薦對孕婦行青黴素皮試。若皮試陰性，首選靜脈輸注青黴素 G 負荷量 500 萬單位，之後 250～300 萬單位每 4 小時 1 次至分娩，或靜脈輸注氨苄青黴素負荷量 2 g，之後 1 g 每 4 小時 1 次至分娩。
若皮試陽性，可在頭孢類抗生素不過敏或頭孢唑林皮試陰性的情況下選用頭孢唑林，用法為靜脈輸注頭孢唑林負荷量 2 g，後 1 g 每 8 小時 1 次至分娩；
若頭孢也過敏，則根據 GBS 菌株對克林黴素的藥敏情況進行選擇，若對克林黴素敏感，選用克林黴素，若不敏感，選用萬古黴素；
若既往青黴素過敏者此次未行青黴素皮試，根據既往過敏表現，發生嚴重過敏反應的風險較低時可選用頭孢唑林；若發生嚴重過敏反應的風險較高可在 GBS 菌株對克林黴素敏感時靜脈輸注克林黴素 0。9 g 每 8 小時 1 次至分娩；
若 GBS 菌株對克林黴素耐藥，可選用靜脈輸注萬古黴素 20 mg/kg 每 8 小時 1 次，單劑最大劑量為 2 g，單次輸液時間應長於 1 h，若單次用藥劑量 >1 g，輸液速度應為 500 mg/30 min，腎功能不全患者應根據腎功能計算用藥劑量；
如果沒有進行藥敏試驗或結果未回，應首選萬古黴素作為分娩期的預防用藥。一旦懷疑宮內感染，應換用覆蓋包括 GBS 在內的多種微生物的廣譜抗生素。
三、特殊情況的處理
1、妊娠期無症狀菌尿（GBS）的處理：
妊娠期間是否只要發現無症狀性 GBS 菌尿就需治療，取決於尿液中細菌數量，即菌落形成單位 （CFU）/mL：以菌尿 ≥104CFU/mL 為界定值［1，2，5］。
（1）若 ≥104CFU/mL：
措施：
嚴重菌尿需要抗生素治療聯合後續產時化學預防。
藥物：
通常包括阿莫西林、青黴素或頭孢氨苄。這些藥物不會增加妊娠不良結局和致畸效應的風險。如果患者對青黴素類及頭孢菌素類存在 IgE 介導的嚴重超敏反應，並且分離株對克林黴素敏感，則克林黴素是唯一的口服替代藥物。如果分離株對克林黴素耐藥，則必須檢查並證實變態反應性質，最終可能需要脫敏［2，3］。
療程：
妊娠期無症狀性菌尿的最佳治療持續時間不明，通常給予 β-內醯胺類抗生素治療 5-7 日。治療後必須證實尿中無菌，並在整個妊娠期常規產檢時，定期開展尿培養篩查以檢測菌尿是否復發。
（2）菌尿 4CFU/mL：
雖然 CDC 和 ACOG 指南推薦 GBS 菌尿 4CFU/mL 時無需上報，但許多實驗室仍會上報這些低菌落計數。無症狀性菌尿低於該閾值時，通常不採取治療；但其依然反映了肛門生殖器細菌定植，並提示需行產時化學預防。
2、妊娠期 GBS 膀胱炎的處理：
診斷：
如果臨床表現為尿頻、尿急、排尿困難而無發熱，並且尿培養結果陽性，則可診斷為膀胱炎。
藥物選擇：
口服抗生素治療方案與無症狀性 GBS 菌尿的方案相同（詳見上述），常在治療後複查尿培養證實細菌清除。
分娩時處理措施
：
GBS 膀胱炎患者應在分娩時接受產時藥物預防，以防止新生兒感染。由於 GBS 菌尿提示肛門生殖器 GBS 定植，而且無論是否治療菌尿，定植均會持續存在，故只要證實有 GBS 菌尿，隨後妊娠期不應再次篩查 GBS 直腸/陰道定植［1，5］。
3、妊娠期腎盂腎炎的處理：
診斷：
如果臨床表現為發熱、尿路症狀、噁心/嘔吐、腰痛和/或肋脊角壓痛，並且尿培養結果陽性，則可診斷為妊娠期腎盂腎炎。
治療措施：
經驗性治療包括靜脈補液和靜脈給予抗生素。如果確認 GBS 為腎盂腎炎的致病菌，則可予以青黴素 G 治療，總療程 10 日，並根據臨床改善情況來調整治療。對於無其他併發症的患者，在發熱和其他嚴重症狀消退後，可以繼續給予口服藥物治療，例如阿莫西林或頭孢氨苄。
如果患者對青黴素類和頭孢菌素類存在 IgE 介導的嚴重變態反應，應給予萬古黴素直到實現臨床及微生物學緩解 （即尿培養陰性）。口服克林黴素可用於完成療程，例如療程 10-14 日，具體取決於臨床療效。
說明：儘管克林黴素不是腎盂腎炎的典型治療用藥，但它在這種受限情況下是合理選擇。已知或疑似克林黴素耐藥的情況下，若患者出院前能夠耐受口服頭孢氨苄試用劑量，則可採用這種替代方案。此外，也可靜脈給予萬古黴素完成療程。
產時處理措施：
對於存在 GBS 腎盂腎炎的女性，應在分娩時給予產時化學預防，以防止新生兒感染。由於 GBS 菌尿提示肛門生殖器 GBS 定植，而且無論是否治療菌尿，定植均會持續存在，故只要證實有 GBS 菌尿，隨後妊娠期不應再次篩查 GBS 直腸/陰道定植。
總結
妊娠期 GBS 定植是一個不容忽視的問題。對孕婦進行 GBS 定植篩查，圍產期預防性使用抗生素，能夠顯著減少母嬰侵襲性 GBS 病發生率，改善母兒結局。
編輯 | 圓臉大俠
題圖 | 站酷海洛
參考文獻
［1］Prevention of group B streptococcal early-onset disease in newborns： ACOG Committee Opinion， Number 797［J］。 Obstet Gynecol， 2020， 135（2）： e51-e72。
［2］Ding Y， Wang Y， Hsia Y， et al。 Systematic review and meta-analyses of incidence for group B streptococcus disease in infants and antimicrobial resistance， China［J］。 Emerg Infect Dis，2020， 26（11）： 2651-2659。
［3］Russell NJ， Seale AC， O‘Driscoll M， et al。 Maternal colonization with group B streptococcus and serotype distribution worldwide：systematic review and meta-analyses［J］。 Clin Infect Dis， 2017，65（suppl-2）： S100-S111。
［4］Nicolle LE， Gupta K， Bradley SF， et al。 Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria：2019 Update by the Infectious Diseases Society of America［J］。Clin Infect Dis， 2019，68（10）：e83-e110。
［5］中華醫學會圍產醫學分會，中華醫學會婦產科學分會產科學組。預防圍產期B族鏈球菌病（中國）專家共識［J］。中華圍產醫學雜誌，2021，24（8）：561-566。
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