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鑑別呼吸困難，尤其是危及生命的呼吸困難，需要把握“快速”、“準確”。床旁超聲表示：“他可以”！
一
都是呼吸困難，病因能一樣嗎？
感染性休克，抗感染治療12小時後仍血流動力學不穩，伴呼吸困難；肺部腫瘤患者突發呼吸困難，血壓、氧飽和下降，緊急氣管插管。考慮一下，這兩例是什麼原因導致的呼吸困難？
病例一：感染性休克
感染性休克的患者液體復甦未見好轉，床旁心超找出“無冠竇瘤破入”。
病史：
男性，21歲，因“咳嗽胸痛1周，心悸、氣緊3小時”入當地醫院，血壓（BP）88/54mmHg。胸片：肺紋理明顯增多增粗、雙側胸腔少量積液。診斷“肺部感染、感染性休克”，予液體復甦、抗感染治療12小時無尿、無好轉，轉入我院。
查體：
心率（HR） 148bpm，BP 92/60mmHg（大劑量多巴胺、去甲腎上腺素），HR 42bpm，血氧飽和度（SPO2） 88%（面罩吸氧10L/min）。
神志模糊，口唇紫紺，四肢花斑。頸靜脈怒張。胸骨左緣3、4肋間聞及舒張期雜音。雙肺滿布幹、溼性囉音。
輔查：
總膽固醇（TB） 128mmol/L，谷丙轉氨酶（ALT） 1456IU/L，血清肌酐 （CREA）266umol/L，凝血酶原時間（PT） 26s，活化部分凝血活酶時間（APTT） 70s，纖維蛋白原（Fib） 0。82g/L。
抗感染治療12小時後仍無好轉，病情危重之際床旁超聲解謎團——無冠竇瘤破入右方。
圖1 床旁超聲：無冠竇瘤破入右房；胸外科會診：多器官功能衰竭、凝血功能障礙、無手術指徵
病例二：急性肺栓塞
床旁心超診斷急性肺栓塞一例。
病史：
60歲男性，診斷右肺鱗癌3+月，住院過程中突發呼吸困難，氧合下降。緊急氣管插管。
查體：
BP 87/48mmHg，HR 140bpm，SPO277%。
輔查：
血氧分壓（PO2） 43mmHg， 二氧化碳分壓（PCO2） 34mmHg，吸氧分數（FiO2） 100%。
（予鎮靜、肌松後氧合改善差）中心靜脈壓（CVP） 21mmHg，D-二聚體（D-dimer） 2107，乳酸（LAC） 4。8mmol/L，ALT 1789IU/L，穀草轉氨酶（AST）1899IU/L，CREA 289umol/L。
該患者表現為明顯的呼吸困難，伴有血流動力學不穩定。
圖2 心臟超聲：右心增大、三尖瓣反流、下腔靜脈隨呼吸變異度小；提示：右心功能不全
圖3 肺超聲：胸膜滑動、孤立B線、深靜脈超聲（+）
二
如何處理呼吸困難？
穩定生命體徵，完善體格檢查、病史採集、輔助檢查；警惕呼吸窘迫徵象是關鍵。請看下圖：
圖4
三
床旁超聲鑑別急性呼吸困難的流程
看準了超聲探頭放置的如下5處，可作快速評估。
eFAST 超聲評估部位：
A。 劍下：心臟
B。 右上腹：肝腎間隙
C。 左上腹：脾腎間隙
D。 盆腔：膀胱直腸陷凹或子宮膀胱陷凹
E。 雙側胸腔：氣胸和胸腔積液
圖5
簡單明瞭的操作步驟，請看如下流程圖：
圖6-7
四
呼吸困難危重症，超聲上如何表現？
1. 急性肺水腫（心源性或單純容量負荷增加）超聲影像：
左心室射血分數（LVEF）明顯下降或不下降；
左心舒張末面積增加；
固定增寬的下腔靜脈，寬度隨呼吸變異度小；
雙肺瀰漫的B線分佈（≥3條/肋間，B3線）。
2. 低血容量休克超聲影像：
左心舒張末面積明顯減小；
左心收縮增強；
乳頭肌“Kiss徵”；
下腔靜脈纖細，寬度隨呼吸變異度大。
3. 肺實變和肺不張超聲影像：
組織樣徵：類似於肝臟組織樣結構的徵象；
碎片徵：胸膜下不均勻快狀高回聲徵象；
支氣管充氣徵。
4. 氣胸超聲影像：
胸膜滑動徵消失；
B 線消失；
出現肺點。
（注：以上圖片皆來源於萬智老師課件，未經萬智老師本人允許，不得隨意使用）
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本文來源：醫學界急診重症頻道編輯
本文講者：萬智 四川大學華西醫院急診科
本文整理：蘭蕙
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