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你們猜到會是什麼原因了嗎？
臨床工作期間，腹痛的病例尤其多，對於消化科醫生而言，腹痛的鑑別診斷是大家經常面臨的棘手問題，今天帶你看一例特殊的病例。希望大家在臨床上遇到此情況時，千萬不要漏掉這個病因。
病例速遞
患者，男，36歲。以“腹痛、噁心、嘔吐3天。”為主訴入院。
現病史：
患者自訴3天前無明顯誘因出現全腹疼痛，臍周較為明顯，呈陣發性加重且持續存在，伴噁心、嘔吐胃內容物，患者無發熱、腹瀉、腹脹，納差，尿量無減少，當地衛生院以“急性胃炎”給予“左氧氟沙星”等藥物口服，經治療後症狀未見明顯緩解。1天前患者因納差、精神差再次就診於當地衛生院，予靜脈補液治療後症狀不輕反而加重，現患者為求進一步診治，遂至我院急診就診。
入院查體：
T 36。2℃、P 101次/分、R 20次/分、BP 98/55mmHg，患者神清，呈輕度脫水貌，舌乾燥，心肺聽診無異常，腹軟，全腹壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音3次/分。
既往史：
既往體健無特殊。
家族史：
母親患有糖尿病，父親體健。
層層分析，最終揭開謎底
從症狀和體徵上來看，這就像是一例典型的急性胃腸炎，那為什麼對症補液治療未見療效反倒病情加重了呢？我們接下來看看患者入院後的詳細問診還能給我們什麼提示：
患者職業是一名司機，平素生活不規律，經常暴飲暴食，但近1月來體重由原來的75公斤持續下降至65公斤，且近半月來口渴明顯，每日飲水2000-3000mL仍不能緩解，本次發病後進食少，但尿量無明顯減少；靠近患者時可聞及爛蘋果味。
至此，結合患者症狀和上述問診情況，有一個很重要的疾病我們一定得考慮——糖尿病急性酮症酸中毒。
於是，立馬完善相關實驗室檢查：隨機指尖血糖＞33。3mmol/L（同期靜脈血漿葡萄糖28。6mmol/L），快速血酮體檢測6。0mmol/L；血常規：白細胞13。29×109/L；尿常規：葡萄糖3+、酮體3+；血電解質：K 6。1mmol/L、Na 148mmol/L；血BUN 15。9mmol/L、Cr正常；CO2-CP 14。1mmol/L；血pH 7。20；血澱粉酶正常。心電圖示：T波高尖；腹透無異常；腹部B超：脂肪肝。
初步診斷：
糖尿病酮症酸中毒。
治療經過：
立即給予補液、胰島素應用、電解質補充等對症治療支援。
經治療後，患者腹痛、噁心、嘔吐症狀明顯緩解，住院3天后症狀消失。住院期間經胰島素抗體等相關檢查，穀氨酸脫羧酶抗體強陽性，考慮患者LADA型糖尿病可能性大，出院後繼續予胰島素注射治療，囑患者配合飲食控制及運動。
出院後3個月隨診，患者血糖控制較好，且未再發生腹痛、噁心、嘔吐等症狀。
易誤診、漏診的糖尿病酮症酸中毒，
可千萬別再中招！
急性腹痛是臨床上常見症狀之一，若伴噁心、嘔吐，則極易診斷為急性胃腸炎。因進食差、噁心、嘔吐、腹瀉導致脫水，常需鹽水、葡萄糖等補液治療，但對於糖尿病酮症酸中毒患者，單獨輸入葡萄糖注射液不僅不能緩解症狀，可能還會使血糖進一步升高，導致病情加重，甚至有致死的危險。
本文的患者是十分幸運的，以急性腸胃炎對症治療無效後，在醫生的詳細問診下，發現患者暴飲暴食反而體重減輕，靠近時能聞及爛蘋果味，最終確診糖尿病酮症酸中毒，才得到有效的治療，沒有將病情惡化。
糖尿病酮症酸中毒常見症狀為食慾減退、噁心、嘔吐、多尿、口乾等，程度較重的患者還會出現意識障礙。因血液中酸性酮體物質對胃腸道刺激、應激胃酸分泌增多、水電解質紊亂、糖尿病植物神經病變等原因，有些患者可表現為劇烈腹痛，酷似急腹症，極易誤診漏診，從而延誤治療。
臨床上對於近期體重快速下降，發病早期雖有納差、噁心、嘔吐，但仍有多尿或相對多尿；腹痛呈瀰漫性，壓痛、反跳痛相對不明顯，此時消化科醫師透過腹部超聲等排除腸梗阻或胃腸急性穿孔等外科疾病後，一定要考慮到患者是否存在糖尿病酮症酸中毒，從而及時對患者進行血糖、血酮體檢查以明確診斷。
參考文獻：
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［6］《內分泌代謝病學》第4版，主編：謬二元袁凌青P1462。
本文首發：醫學界消化肝病頻道
本文作者：嶽繼鵬 河南省濟源市濟鋼醫院內科副主任醫師
本文稽核：楊衛生 景德鎮市第二人民醫院副主任醫師
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