龍思琪 祝靜 | 檢驗主管技師
李向龍 | 血液內科主治醫師
單位 | 川北醫學院附屬醫院
前 言
母細胞性漿細胞樣樹突細胞腫瘤（blasticplasmacytoid dendritic cellneoplasm，BPDCN）是一種罕見的起源於漿細胞樣樹突狀前體細胞的高侵襲性腫瘤，預後較差。臨床表現主要以面板侵害、系統性播散以及生存期短為特點。
案例經過
患者因全身多發不規則皮疹（見下圖）並伴有頸部無痛性包塊來我院就診。
血常規結果：
生化結果：
患者白細胞總數升高，以淋巴細胞為主，伴有貧血及血小板減少，推片鏡檢查見異常淋巴細胞（見下圖），同時患者乳酸脫氫酶升高，首先懷疑是否罹患惡性淋巴瘤。
患者腹部B超示：1、肝大2、脾大、脾內囊性佔位，性質待查。
胸部CT：1、左肺上葉下舌段斑片狀密度稍高影，提示感染，2、右肺中葉外側段小結節灶，考慮炎性結節；3、頸部、雙側腋窩、縱膈內及肺門多個淋巴結腫大；4、雙側胸膜增厚，左側胸腔積液；5、脾大伴密度不均，建議進一步檢查。
患者胸部CT提示感染，由於尚未確診，臨床給予頭孢哌酮抗感染，止咳祛痰及監測控制血糖等對症治療。
入院後第三天覆查血常規結果：
患者極重度貧血，血小板進行性減少，不能耐受面板病變部位病理檢查，且病人骨髓“幹抽”，未能獲及骨髓樣本。
為明確患者診斷，建議臨床使用外周血進行流式檢測，發現外周血異常細胞佔有核細胞約56。7%（流式圖如下），其免疫表型為：表達CD123、CD45RA、CD43、CD56、HLA-DR，部分表達CD4、CD7，不表達MPO、cyto-CD3、CD19、CD20、CD3、CD8、CD5、CD2、CD117、CD13、CD34、CD33、CD15、CD64、CD38、CD138、CD41、CD42a，FCM提示：母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤可能性大。
患者腋窩包塊病理活檢結果：淋巴造血系統腫瘤，免疫表型不支援B細胞淋巴瘤，不支援T細胞淋巴瘤，不支援漿細胞淋巴瘤，不支援分化相對成熟的髓系腫瘤，傾向為分化偏原始的髓系腫瘤或NK細胞淋巴瘤。
免疫組化結果為：bcl-2（+）、CD10（-）、CD23（-）、CD30（-）、CD15（-）、bcl-6（-）、CD138（-）、CD20B細胞（+）、CD5T細胞（+）、CD3T細胞（+）、CK（-）、Mum-1（+）、MPO（-）、CXCL-13（-）、PD-1（-）、CyclinD1（-）、CD21FDC（+）、Ki67約30%（+）、CD34（-）、CD68（-）、CD163（-）、CD117（-）、LCA（+）、S-100（-）、kappa（-）、lambda（-）、CD79a（-）、CD38弱（+）、CD1a（-）。後根據臨床要求加做組化CD4（+）、CD56（+）、CD123（+）。
結合患者臨床症狀、體徵及所有實驗室檢查，最終臨床診斷患者為母細胞性漿細胞樣樹突細胞腫瘤。
檢驗案例分析
綜合實驗室初步檢查：患者白細胞總數升高，以淋巴細胞為主，伴進行性加重的貧血，持續性血小板減少，並在血塗片鏡檢出異常淋巴細胞，結合患者乳酸脫氫酶升高，初步懷疑是惡性淋巴瘤，立即建議臨床加做骨髓形態學、骨髓流式以及病理活檢等，但由於骨髓幹抽未取樣成功，故送外周血流式及腋窩包塊活檢。
外周血異常細胞佔有核細胞約56。7%其免疫表型為：表達CD123、CD45RA、CD43、CD56、HLA-DR，部分表達CD4、CD7，FCM提示：母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤可能性大。腋窩包塊病理活檢：CD34（-）、CD10（-）、CD23（-）、CD5T細胞（+）、CXCL-13（-）、CyclinD1（-）、CD21FDC（+）、CD38弱（+）、CD117（-）、LCA（+）、S-100（-）、CD4（+）、CD56（+）、CD123（+）。從而明確了患者的診斷。
臨床案例分析
現病史：患者，老年男性，因“全身不規則皮疹、雙側腋窩、頸部無痛性包塊6+月，痰中帶血、全身乏力1月”入院。6+月前出現腋窩及頸部包塊，未予重視。1+月前，出現咳嗽，偶有咳痰，痰中帶血絲，伴全身乏力，且進行性加重，伴多汗，無腹痛、腹瀉，無面板、口腔出血。院外中藥治療無效為進一步診治來我院。
查體：體溫：36。8℃，脈搏：77次/分，呼吸：22次/分，血壓：122/63mmHg。神志清楚，精神較差，全身面板可見大量皮疹、深色，突出皮面，伴疼痛、瘙癢，雙側腋窩、頸部可觸及腫大淋巴結，右側約鵝蛋大小、左側約鵪鶉蛋大小，頸部多個淋巴結腫大，約蠶豆大小，質韌，無活動，無壓痛。腹部平軟，全腹無壓痛及腹肌緊張，未觸及腹部包塊，肝、脾肋緣下未觸及，莫菲氏徵陰性。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，巴氏徵陰性。
BPDCN是一個排除性診斷，鑑別診斷時需考慮其它伴漿細胞樣樹突細胞（pDC）淋巴結或結外組織器官浸潤的髓系腫瘤（CD56/TdT陰性）、伴CD56陽性表達的急性髓系白血病、NK/T細胞淋巴瘤等。
初步診斷：母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤（BPDCN），肺部感染，前列腺增生
知識拓展
一、BPDCN免疫表型：
CD56+、CD4+、CD123+、CD43+、CD45RA+、CD303/BDCA-2+、TCL1+、CLA和IFN-a依賴分子MxA+、CD7+、CD33+，50%的患者瘤細胞胞漿CD68+，部分患者CD2+、CD36+、CD117+、CD38+。
CD3-、CD5-、CD8-、CD13-、CD16-、CD19-、CD20-、CD79a-、LAT-、CD34-、PAX5-、TCR-、溶酶體-和MPO-。
三分之一的患者TdT陽性，陽性細胞的比例在10%-80%之間。
除CD56和TdT外，BPDCN細胞表型與反應性淋巴結和扁桃體中的漿細胞樣樹突狀細胞的表型很相似。
免疫組化SPIB、BDCA-4、IRF-8、BCL11A、CD2AP有助於BPDCN診斷。
EBV抗原和EBV編碼的小核RNA（EBER）陰性。
二、BPDCN的皮損特徵
BPDCN的主要臨床表現是皮損症狀，80%-90%患者有首發的面板損害表現。皮損出現在頭面部的比例較高，腫瘤細胞浸潤真皮層，一般不累及表皮，可與蕈樣黴菌病的親表皮組織學區別，另BPDCN的皮損部位表皮與浸潤區域之間會有一條明顯的無細胞浸潤帶。BPDCN不存在血管浸潤和凝固性壞死，這與結外NK細胞/T細胞淋巴瘤有所區別。
三、BPDCN分子遺傳學
案例總結
本例患者外周血白細胞總數升高，以淋巴細胞為主，推片鏡檢查見異常淋巴細胞，並伴有進行性加重的貧血和血小板減少，乳酸脫氫酶升高，初步需考慮惡性淋巴瘤的可能，結合流式免疫表型和病理組化結果，排除其他CD56陽性的淋巴瘤、急性淋系及髓系白血病及漿細胞腫瘤可能，提示BPDCN可能性大，唯一的遺憾是此案例的樹突狀細胞標記並不多，且因病情進展迅速而未能獲得皮損部位活檢再次驗證診斷。
患者6+月前出現全身不規則皮疹，高出皮面，直徑約1-3cm不等，偶有瘙癢，伴有雙側腋窩、頸部無痛性包塊，右側約鵝蛋大小，左側月鵪鶉蛋大小，頸部多個，約蠶豆大小，臨床表現提示淋巴瘤可能。BPDCN本病較為罕見，面板損害特異性差，首診的臨床經驗相對缺乏，可發揮流式快速、準確鑑別其免疫表型這一優點，同時結合MICM，最大限度為患者及時治療贏得時間。
專家點評
本案例是一種較為罕見的血液系統疾病，患者的面板病損非常顯著，表現為高出皮面的結節與斑塊，同時伴有出血、貧血、淋巴結腫大；血象特點類似急性白血病，透過進一步細胞形態學、流式免疫表型、病理學、遺傳學及分子生物學等檢查，最終診斷為BPDCN。
該案例是臨床與實驗醫學合作的成功範例，血液系統腫瘤的的精準診斷離不開實驗室檢查，同時檢驗醫師、病理醫師也應該與臨床醫師之間應保持有效溝通，密切合作。這樣有利於在檢驗時做到有的放矢，更好地為臨床提供最具價值的實驗室檢查結果，為血液疾病的及時診斷及治療爭取更多的時間，同時也避免了“大檢查”，節省了醫療費用。
（點評專家：鄒興立，川北醫學院附屬醫院，血液內科副主任）
【參考文獻】
［1］Idrees A， Zhang X， Setoodeh R， et a1。 Clinical features and outcomesof 24 cases of blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm-singleinstitutional experience ［J］。 Blood， 2015， 126（23 ）： 3755。
［2］Feuillard J， Jacob MC， Valensi F， et a1。 Clinical and biologicfeatures of CD4 （+ ）C D 56 （+ ） malignancies［J］。 Blood， 2002， 99（5 ）：1556-1563．
［3］Vardiman JW， Thiele J， Arber DA， et a1。 The 2008 revision of theWorld Health
Organization（WHO ） classification of myeloid neoplasm sandacute 1eukemia： rationale and important changes［J］。 Blood， 2009， l14 （5 ）：937-951。doi：10。1182/blood-2009-03-209262。
［4］李芹芹，袁菲，王朝夫。母細胞性漿細胞樣樹突細胞腫瘤10例臨床病理分析［J］。臨床與實驗病理學雜誌，2018，34（2）：158-161。
END
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編輯：徐少卿 審校：陳雪禮