案例分析
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腹外疝
現病史
（1）病史摘要
病人，男，49歲，3小時前解大便後出現右下腹疼痛，右下腹可觸及一包塊，既往體健。
（2）主訴
右下腹痛並自捫及包塊3小時。
體格檢查
體溫：T 37。8℃，P 101次／分，呼吸22次/分，BP 100/60mmHg，腹軟，未見胃腸型蠕動波，肝脾肋下未及，於右側腹股溝區可捫及一圓形腫塊，約4cm×4cm大小，有壓痛、界欠清，且腫塊位於腹股溝韌帶上內方。
輔助檢查
（1）實驗室檢查
血常規：WBC 5。0×109／L，N 78％。
尿常規正常。
（2）多普勒超聲檢查
沿腹股溝縱切可見一多層分佈的混合回聲區，寬窄不等，遠端膨大，邊界整齊，長約4～5cm。
（3）腹部X線檢查
可見階梯狀液氣平。
思考題
（1）簡述該病人的診斷及診斷依據。
（2）簡述該病人的鑑別診斷。
（3）簡述該病人的治療原則。
解題思路
1.簡述該病人的診斷及診斷依據。
診斷：嵌頓性腹股溝斜疝合併腸梗阻。
診斷依據：
①右下腹痛並自捫及包塊3小時；
②有腹脹、嘔吐，類似腸梗阻表現；腹部平片可見階梯狀液平，考慮腸梗阻可能；腹部B超考慮，
腹部包塊內可能為腸管可能；
③有輕度毒性反應或是中毒反應，如 T 37。8℃，P 101次／分，白細胞中性分類78％；
④腹股溝區包塊位於腹股溝韌帶上內方。
2.簡述該病人的鑑別診斷。
（1）睪丸鞘膜積液：鞘膜積液所呈現的腫塊完全侷限在陰囊內，其上界可以清楚地摸到；用透光試驗檢查腫塊，鞘膜積液多為透光（陽性），而疝塊則不能透光。
（2）交通性鞘膜積液：腫塊的外形與睪丸鞘膜積液相似。於每日起床後或站立活動時腫塊緩慢地出現並增大。平臥或睡覺後腫塊逐漸縮小，擠壓腫塊，其體積也可逐漸縮小。透光試驗為陽性。
（3）精索鞘膜積液：腫塊較小，在腹股溝管內，牽拉同側睪丸可見腫塊移動。
（4）隱睪：腹股溝管內下降不全的睪丸可被誤診為斜疝或精索鞘膜積液。隱睪腫塊較小，擠壓時可出現特有的脹痛感覺。如患側陰囊內睪丸缺如，則診斷更為明確。
（5）急性腸梗阻：腸管被嵌頓的疝可伴發急性腸梗阻，但不應僅滿足於腸梗阻的診斷而忽略疝的存在；尤其是病人比較肥胖或疝塊較小時，更易發生這類問題而導致治療上的錯誤。
（6）此外，腹股溝區腫塊還應與以下疾病鑑別：腫大的淋巴結、動（靜）脈瘤、軟組織腫瘤、膿腫、
圓韌帶囊腫、子宮內膜異位症等。
3.簡述該病人的治療原則。
嵌頓性疝原則上需要緊急手術治療，以防止疝內容物壞死並解除伴發的腸梗阻。術前應做好必要的準備，如有脫水和電解質紊亂，應迅速補液加以糾正。手術的關鍵在於正確判斷疝內容物的活力，然後根據病情確定處理方法。在擴張或切開疝環、解除疝環壓迫的前提下，凡腸管呈紫黑色，失去光澤和彈性，刺激後無蠕動和相應腸繫膜內無動脈搏動者，即可判定為腸壞死。如腸管尚未壞死，則可將其送回腹腔，按一般易復性疝處理，即行疝囊高位結紮+疝修補術。如腸管確已壞死或一時不能肯定腸管是否已失去活力時，則應在病人全身情況允許的前提下，切除該段腸管並進行一期吻合。凡施行腸切除吻合術的病人，因手術區汙染，在高位結紮疝囊後，一般不宜作疝修補術，以免因感染而致修補失敗。
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