常見的消化性潰瘍
處方稽核案例詳解
案例1
【處方描述】
性別：女 年齡：43歲 臨床診斷：胃潰瘍。
處方內容：
5%葡萄糖氯化鈉注射液 100ml
注射用蘭索拉唑 30mg q。d。 i。v。gtt
【處方問題】溶媒選擇不適宜。
【機制分析】蘭索拉唑為含有吡啶環與苯並咪唑環的亞碸類活性物質，具有亞磺醯基，是脂溶性的弱鹼性化合物，pKa為3。83，其水溶液不穩定；而5%葡萄糖注射液的pH為3。5～5。5，呈現酸性，pH降低會造成蘭索拉唑不穩定性增加，分解速度加快。本處方屬溶媒選擇不適宜。
【干預建議】建議選用100ml氯化鈉注射液配製。
案例2
【處方描述】
性別：男 年齡：59歲
既往史：3個月前行PCI。
臨床診斷：PCI術後。
處方內容：
奧美拉唑腸溶片 20mg q。d。 p。o。
阿司匹林腸溶片 100mg q。d。 p。o。
氯吡格雷片 75mg q。d。 p。o。
【處方問題】聯合用藥不適宜。
【機制分析】有研究表明氯吡格雷與奧美拉唑聯用可能會導致心血管事件增加。因為氯吡格雷為無活性的前體藥物，需在肝臟中經CYP2C19代謝成活性代謝產物發揮藥理作用。由於奧美拉唑的代謝大部分依賴於CYP2C19，其會競爭性地抑制CYP2C19活性，使得氯吡格雷的活化受到影響，降低其藥理作用，用藥患者發生血栓的風險加大。本處方屬聯合用藥不適宜。
【干預建議】建議在權衡獲益與風險後對患者實行個體化治療，可選擇較少或不經CYP2C19代謝的PPI製劑如泮托拉唑、雷貝拉唑。
案例3
【處方描述】
性別：女 年齡：42歲
過敏史：有青黴素過敏性休克史。
臨床診斷：胃潰瘍（S期）（Hp+）。
處方內容：
奧美拉唑鎂腸溶片 20mg b。i。d p。o。
四環素片 0。5g b。i。d p。o。
甲硝唑片 0。4g b。i。d p。o。
【處方問題】遴選藥品不適宜；用法、用量不適宜。
【機制分析】①患者診斷為胃潰瘍，Hp（+），有根除H。pylori治療指徵。②目前推薦鉍劑四聯療法作為主要的經驗性根除Hp的方案，四聯方案因含有鉍劑，具有更高的根除率。同時，四環素的劑量建議為500mg t。i。d。，該處方中四環素的用量不適宜。③抑酸劑在根除方案中起重要作用，選擇作用穩定、療效高、受 CYP2C19基因多型性影響較小的 PPI可提高根除率，而奧美拉唑易受CYP2C19基因多型性的影響，因此不建議選用奧美拉唑。本處方屬遴選藥品不適宜，用法、用量不適宜。
【干預建議】①加用鉍劑；②根除方案中，四環素的劑量建議為500mg t。i。d。；③必要時可將奧美拉唑替換為受CYP2C19基因多型性影響較小的PPI，如泮托拉唑、雷貝拉唑。
案例4
【處方描述】
性別：男 年齡：25歲
既往史：既往體健，此次因“上腹部不適2天”入院，生命體徵平穩，行胃鏡檢查提示十二指腸球部潰瘍（S1期），13C呼氣試驗（+），目前普通飲食。
臨床診斷：十二指腸球部潰瘍。
處方內容：
0。9%氯化鈉注射液 100ml
注射用奧美拉唑 40mg b。i。d。 i。v。 gtt
膠體果膠鉍膠囊 200mg b。i。d。 p。o。
阿莫西林膠囊 1 000mg b。i。d。 p。o。
左氧氟沙星膠囊 500mg b。i。d。 p。o。
替普瑞酮膠囊 50mg t。i。d。 p。o。
【處方問題】遴選藥品不適宜；用法、用量不適宜。
【機制分析】①患者十二指腸球部潰瘍，且13C呼氣試驗（+），有根除H。pylori治療指徵；②該患者進行H。pylori根除治療，從處方中提取資訊，患者既往體健，推測其此次進行H。pylori根除治療是首次根除，而由於左氧氟沙星在根除H。pylori中的耐藥率很高，不推薦用於首次根除；③患者年輕，既往體健，不符合特殊型別潰瘍，不推薦聯合使用胃黏膜保護劑替普瑞酮；④該患者目前生命體徵平穩，普通飲食，潰瘍胃S1期，不推薦靜脈使用PPI；⑤根除H。pylori治療方案中，左氧氟沙星的劑量不適宜。本處方屬遴選藥品不適宜，用法、用量不適宜。
【干預建議】①詢問患者確定是否為首次根除治療，若是則不推薦使用左氧氟沙星，建議使用克拉黴素或四環素；②停用替普瑞酮；③將注射用奧美拉唑替換為受CYP2C19基因多型性影響較小的 PPI，且口服用藥即可；④推薦左氧氟沙星膠囊的劑量為500mg 1次/d或200mg 2次/d。
案例5
【處方描述】
性別：女 年齡：38歲
身高：163cm 體重：75kg
現病史：患者的職業為廚師，常常進食不規律。有高血壓8年，規律服用硝苯地平控釋片，血壓控制平穩。半年前開始出現偏頭痛，每次發作時均自行服用布洛芬可緩解。患者近2個月反覆上腹部疼痛，多發生於兩餐之間，有時會在夜間疼醒；近2日出現大便變黑，每天2次，為成形便，200～500g/次，伴有一過性頭暈、心慌，自行服用鋁碳酸鎂咀嚼片可稍緩解，但維持時間不長。
臨床診斷：十二指腸球部潰瘍（A1期，ForrestⅠb級）。
處方內容：
奧美拉唑腸溶片20mg q。d。 p。o。
【處方問題】藥品劑型或給藥途徑不適宜；聯合用藥不適宜。
【機制分析】①該患者的臨床表現為黑便，且伴有一過性頭暈、心慌，出現周圍迴圈不足的表現，診斷為十二指腸球部潰瘍（A1期，Forrest Ⅰb級），再出血的發生率達55%。同時，對於上消化道出血患者要求其胃內最適pH應≥6，且需維持20小時以上，因此使用口服劑型不適宜。②該患者長期服用硝苯地平，與奧美拉唑合用，兩藥在體內的清除均會減慢，其中奧美拉唑可使硝苯地平的AUC值增加21%～26%，胃內pH從1。4上升至4。2，雖有報道臨床意義不大，但仍需謹慎聯用。本處方屬藥品劑型或給藥途徑不適宜、聯合用藥不適宜。
【干預建議】①可考慮將PPI改為注射劑型；②將奧美拉唑替換為受CYP2C19影響小的PPI，如泮托拉唑、雷貝拉唑。
案例6
【處方描述】
性別：男 年齡：28歲
臨床診斷：胃潰瘍；幽門螺桿菌感染。
處方內容：
艾司奧美拉唑鎂腸溶片 20mg q。d。 p。o。
枸櫞酸鉍雷尼替丁片 0。2g b。i。d。 p。o。
阿莫西林分散片 1g b。i。d。 p。o。
克拉黴素分散片 0。5g b。i。d。 p。o。
【處方問題】用法、用量不適宜。
【機制分析】①根除Hp的含鉍劑四聯療法中，PPI的用量不適宜，建議PPI宜每日2次以使胃內達到最佳pH；②枸櫞酸鉍雷尼替丁含有鉍劑和雷尼替丁，兩者的比例為1∶1。1，使用0。2g b。i。d。方案中所含的鉍劑劑量不足，且該處方中已有抑酸劑。本處方屬遴選藥品不適宜，用法、用量不適宜。
【干預建議】①調整PPI為每日2次；②更換鉍劑單方製劑。
內容出處
內容節選自《臨床處方稽核案例詳解叢書 消化系統疾病》。主編：常惠禮，黎小妍。
消化系統是人體攝取能源、維持生命的重要系統。而消化系統疾病治療藥物亦是種類繁多，同時，消化系統也是藥物吸收、代謝、排洩的主要場所。因此，安全、合理地使用消化系統疾病治療藥物是我們關注的重點。
全書共分為九章，涵蓋消化系統的八大常見病種，主要包括消化系統常見疾病的簡要介紹、主要治療原則以及詳細的藥物治療管理，並透過典型案例的解析，以期為藥師進行審方工作提供所需的知識與技能。同時，審方能力的培養也是個不斷積累的過程，藥師應在熟悉藥物、掌握疾病治療原則的基礎上，結合實際工作中的案例，不斷提高自身的知識水平。
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