老王今年73歲，孫女上小學。老王早在50歲左右就有靜脈曲張，算算時間已經有20餘年了。老王的孫女剛三四歲時，就喜歡摸著爺爺腿上彎彎曲曲鼓出來的靜脈，說那是「蚯蚓」。老王腿上的「蚯蚓」主要在左側下肢，近年來逐年出現左下肢脹痛感，並伴有盆腔脹痛、下墜感。多次入院治療，被診斷為靜脈曲張。然而今年夏天老王不慎跌了一跤，傷好以後發現左側下肢脹痛感更加嚴重，疼痛和區域性沿靜脈的走行可有壓痛感，就在準備再次住院治療的頭天晚上，老王突發肺栓塞被送醫。
老王的肺栓塞與靜脈曲張有關係嗎？許多老人都有靜脈曲張的問題，為什麼老王這種情況發生了肺栓塞？
他的血栓侷限於髂股靜脈，表現為患肢腫脹，疼痛和區域性沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張……這是下肢深靜脈血栓的一種型別
老王的主管護師、康復護士是西安交通大學第二附屬醫院呼吸與危重症醫學科的劉春紅老師。劉老師告訴我們，老王這種表現為靜脈曲張、左下肢脹痛感並伴盆腔脹痛、下墜感的症狀都是下肢深靜脈血栓的一種分型——中央型。中央型下肢深靜脈血栓的血栓侷限於髂股靜脈，其特徵性表現就是
患肢腫脹，疼痛和區域性沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。
為什麼會形成下肢深靜脈血栓呢？
劉老師告訴我們，血液緩慢、血管內皮損傷、血液高凝，是血栓形成的三大機理。首先，靜脈血流滯緩，這是誘發下肢深靜脈血栓形成最主要的機理，以左側下肢多見，80%的下肢深靜脈血栓都發生於左下肢，與左髂靜脈的解剖、血流位置有關；靜脈壁損傷也是一大因素，靜脈內注射各種刺激性溶液和高滲溶液，導致靜脈和靜脈血栓形成；此外血液高凝狀態也是因素之一，各種大型手術是引起血液高凝狀態的最常見原因，燒傷或嚴重脫水，長期口服避孕藥，大劑量使用止血藥和脫水劑，也可增加血液凝固性；還有長期臥床的患者，肢體制動患者及惡性腫瘤患者，抗凝血酶缺乏等先天因素也是引起高凝的重要因素。除此以外，還有其他誘發因素，比如高齡，吸菸，妊娠或產後，肥胖等。這些因素都可引起下肢深靜脈血栓。
髂股靜脈又在哪裡呢？能用手摸到嗎？
小編也查閱了相關資料：髂靜脈在人體的位置比較深，在腹腔和盆腔之內，在體表無法觸及。人體在髂窩處可以觸及到的波動血管叫做股動脈，深部是股靜脈，股靜脈向上行起自於髂外靜脈，髂外靜脈在骶髂關節水平與髂內靜脈匯合形成髂總靜脈。而髂總靜脈也就是髂靜脈，分為左右兩支，左支略長，右支略短，左支走行於髂總動脈的內側，右支走行於髂總動脈的深部。
圖源網路
劉老師告訴我們，通常進行下肢深靜脈血栓早期血栓清除的患者，無論醫生在選擇血栓清除的時機，以及血栓清除後的藥物使用，由於納入了更多的臨床研究，《ESVS指南》給出了兩個方面的推薦意見。一是對有症狀的髂-股靜脈血栓患者會考慮早期血栓清除策略，但對於侷限於股靜脈、膕靜脈或小腿靜脈的深靜脈血栓患者則不推薦早期血栓清除；對於早期接受取栓治療的深靜脈血栓患者，無論有無支架植入，抗凝療程至少應與單獨抗凝療程相同。髂-股靜脈這個位置決定了它是下腔靜脈迴流的重要節點。如果這個位置受到了壓迫，比如腫瘤或其他壓迫的情況下，就很容易導致下肢的血液迴圈障礙，使下肢靜脈血液無法正常回流。這個位置也是人體重要的解剖位置，在這個位置下放置血栓濾網，可以阻擋下肢靜脈血栓向上部迴流，防止肺栓塞發生。
4種方法可幫助我們準確判斷，除了正規治療外還有哪些護理方法幫助緩解和預防？
有哪些檢查方法可以幫助我們準確判斷有沒有下肢深靜脈血栓呢？
劉老師告訴我們，D-二聚體指標是反映凝血啟用及繼發性纖溶的特異性分子標誌物，診斷急性下肢深靜脈血栓的靈敏度較高（＞99%）。
此外，超聲檢查靈敏度、準確性均較高，是下肢深靜脈血栓診斷的首選方法，適用於對患者的篩查和監測。在超聲檢查前，按照下肢深靜脈血栓診斷的臨床特徵評分，可將患有下肢深靜脈血栓的臨床可能性分為高、中、低度。如連續兩次超聲檢查均為陰性，對於低度可能的患者可以排除診斷，對於高、中度可能的患者，建議行血管造影等影像學檢查。
還有計算機斷層掃描靜脈造影，磁共振靜脈造影MRV。但需要強調的是這兩種檢查有可能會導致血栓形成。另外還可以做肺動脈CTA，這也是明確診斷肺栓塞的主要檢查方法。
劉老師告訴我們，治療方面，除了藥物治療，下肢深靜脈血栓壓力治療，下肢深靜脈血栓下腔靜脈濾器安置，下肢深靜脈血栓早期血栓清除，均可幫助我們治療這種疾病，還有一些護理方法可以幫助我們緩解和預防：
①急性期臥床休息，抬高患肢。以減輕肢體腫脹，尤其注意避免對患肢進行按摩，擠壓等，避免引起血栓脫落。當全身症狀和區域性壓痛緩解後，可進行輕便活動，起床時穿彈力襪或彈力繃帶。
②術後早期下床活動，術後24小時就應開始做下肢抬高訓練，不能下床者應鼓勵並督促病人在床上主動做踝泵訓練，不能活動者由護士或家屬按摩和被動運動訓練。
③偏癱患者避免患側輸液，儘量避免下肢輸液，儘量避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物，避免在同一靜脈進行多次穿刺，穿刺部位如出現炎症反應，立即重新建立靜脈通道。儘量減少扎止血帶的時間。推廣普及留置套管針。
④高危人群術後常規抗凝治療。儘量避免術後無指徵應用止血藥。
關於此前曾提到過的一種預防方式——踝泵運動，有網友詢問有沒有更詳細的說明和圖示，我們也請劉老師進行了詳解。
踝關節屈伸運動，病人平躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放鬆，將腳尖緩緩內勾，盡力使腳尖朝向自己，至最大限度是保持5-10秒，然後腳尖繃直下壓，至最大限度是保持5-10秒，然後放鬆。每天練習5-8組，每次10分鐘左右。（如下圖所示）
踝關節環轉運動。病人平躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放鬆，以踝關節為中心，腳趾做360度環繞，盡力保持動作幅度最大。每天練習5-8組，每次10鐘左右。（如下圖所示）
專家簡介 劉春紅
西安交通大學第二附屬醫院呼吸與危重症醫學科主管護師，康復護士。
本文完
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排版：劉旋